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3. Lebertumore

3.1 Bösartige Tumore

 

 

HCC

Allgemeines

Äthiologie und Risikofaktoren

Indikation

    Leberresektion

    Lebertransplantation

    Multimodale Therapie

    Kurativ resektables HCC

    Lokal nicht-resektables HCC

    Metastasierendes HCC

    Rezidivierendes HCC

Prognose

CCC

3.2. Gutartige Tumore

 

Adenome

 

FNH

 

Hämangiome

 

Leberzysten

 

Echinokokkuszyten

Allgemeines

 

Das HCC ist eine bösartige Erkrankung der Leber, welches sich direkt aus den Leberzellen entwickelt. Es hat bei uns eine geringe Inzidenz. Weltweit gesehen gehört es jedoch zu einem der häufigsten malignen Tumore. In China und anderen Teilen Asiens sowie in Teilen Afrikas ist das HCC der häufigste Tumor überhaupt. Aufgrund der zunehmenden internationalen Mobilität ist deshalb mit einer Zunahme der Erkrankung bei uns zu rechnen. Bei 50 – 80 % der Fälle ist mit einer begleitenden Leberzirrhose zu rechnen. 5 % der Patienten mit einer Leberzirrhose entwickeln ein HCC, das häufig multifokal auftritt.

Äthiologie und Risikofaktoren

Häufige Risikofaktoren für das HCC sind:

  • Leberzirrhose
  • Virushepatitiden B und C
  • Nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH)
  • Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit)
  • Androgene (vor allem der missbräuchliche Einsatz bei Bodybuildern)

Weltweit gesehen ist die chronische Hepatitis B für 50 % aller HCC-Erkrankungen verantwortlich. Die chronische Infektion mit Hepatits C erhöht das Risiko an HCC zu erkranken um das 15-20 fache.

Indikation

 

Leider fehlen zur Zeit noch prospektive randomisierte Studien, die die Effektivität der aussichtsreichsten therapeutischen Verfahren miteinander vergleichen. Die hier gegebenen Empfehlungen basieren auf eigenen Erfahrungen und den Ergebnissen von retrospektiven Studien.

 

Leberresektion

Die kurative Resektion des hepatozellulären Karzinoms bietet eine Aussicht auf Heilung und gilt heute als das aussichtsreichste Therapieverfahren beim HCC (Lise et al., 1998; Nagasue et al., 1993). Die perkutane Alkoholinjektion und die orthotope Lebertransplantation stellen alternative Therapieformen dar, für die ebenfalls günstige Ergebnisse berichtet wurden. Die perkutane Alkoholinjektion ist wesentlich billiger als die chirurgischen Therapieverfahren und wahrscheinlich sicherer. Allerdings wird die perkutane Alkoholinjektion von erfahrenen Zentren als weniger effektiv eingeschätzt als eine kurative Resektion (Takenaka et al., 1996; Farmer et al., 1994). Eine eindeutige Indikation zur Leberresektion ergibt sich bei spontaner Ruptur eines HCCs - ein akutes Notfallereignis, das in Gebieten mit hoher Inzidenz auch als Primärmanifestation auftreten kann (Pawarode, 1997).

 

Lebertransplantation

Die orthotope Lebertransplantation mit den verbundenen sehr hohen Kosten und dem ethischen Problem des chronischen Organmangels stellt sicher keine generelle Alternative dar. Allerdings wird durch die totale Hepatektomie vor allem bei zirrhotischen Lebern der Risikofaktor Zirrhose für das Risiko eines synchronen oder metachronen multifokalen Auftretens des hepatozellulären Karzinoms komplett ausgeschaltet. Typische Probleme stellen die erforderliche postoperative Immunosuppression bei einem malignen Tumor als Grunderkrankung und die häufig auftretende Reinfektion der Transplantatleber mit Hepatitis-B-, –C-, oder –D-Viren dar. HCC-Rezidive in der Transplantatleber können insbesondere bei extrahepatischer Metastasierung und bei Wiederauftreten der Grunderkrankung im Transplantat, die zur Zirrhose und zum HCC geführt haben, auftreten. Ein sicherer Ausschluß von extrahepatischen Metastasen ist unbedingte Voraussetzung.

 

Multimodale Therapiekonzepte

Ein aussichtsreicher mutimodaler Therapieansatz könnte die präoperative Chemoembolisation des HCC mit nachfolgender Resektion sein. Unterschiedliche Verfahren der perkutanen Chemoembolisation (superselektiv arteriell oder portalvenös) mit unterschiedlichen Embolisaten und unterschiedlich beigemischten Chemotherapeutika in verschiedenen Dosen und Zusammensetzungen sind bekannt. Die Induktion einer Leberregeneration im Bereich der nicht embolisierten Leber führt zu einer Hypertrophie der tumorfreien Leber und kann ausgedehntere Resektionen möglich machen. Der ideale Zeitpunkt einer kurativen Resektion nach Chemoembolisation muß individuell gewählt werden, in Abhängigkeit von der erreichten Stimulation der Hypertrophie des nicht befallenen Leberparenchyms, von der Leberfunktion nach Embolisation und vom erforderlichen Resektionsausmaß.

In zukünftigen prospektiven randomisierten Studien sollte die präoperative Chemoembolisation des Tumors als neoadjuvante Modalität in ihrer Effektivität untersucht werden, da bei Patienten mit normaler Leberfunktion und HCC in retrospektiven Studien gezeigt werden konnte, daß die präoperative Chemoembolisation zu einer Verlängerung des rezidivfreien Intervalls bei Patienten mit resektablem HCC führt (Lise et al., 1998). Eine präoperative Cheomoembolisation hat in mehreren Studien die Mortalität nach Leberresektion senken können (Nakamura et al., 1996; Sakurai et al., 1984). Ein weiteres konservatives multimodales Therapiekonzept ist die selektive arterielle transkutane Chemoembolisation mit nachfolgender Alkoholinjektion.

Bei der Indikationsstellung müssen begleitende Lebererkrankungen besonders berücksichtigt werden. In der Regel handelt es sich bei diesen Erkrankungen auch um bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines HCC. Aus diesem Grund sind sie deshalb bei den betroffenen Patienten auch besonders häufig anzutreffen. Die wichtigste chronische Lebererkrankung, die bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen ist, ist die Leberzirrhose. Diese ist häufig die Folge einer chronischen Hepatitis B oder C oder eines chronischen Alkoholabusus. Die Leberzirrhose geht häufig mit multifokalen Manifestationen des HCC in der Leber einher, wobei kleine Foki überall in der Leber auftreten können. Es hat sich bewährt, bei der Wahl des therapeutischen Verfahrens die Einteilung der hepatozellulären Karziome in kurativ resektabel, lokal nicht resektabel, metastasierend und rezidivierend vorzunehmen. Die Beurteilung der Resektabilität sollte einem erfahrenen Leberchirurgen vorbehalten sein.

 

Kurativ resektables hepatozelluläres Karzinom (N0, M0)

Die kurative Leberresektion ist der therapeutische Standard, an dem sich alternative Verfahren wie zum Beispiel die Lebertransplantation messen lassen müssen. Voraussetzung für eine kurative Resektion ist eine Tumorlage und -ausdehnung, die eine Resektion mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand von 1 – 2 cm normalem Lebergewebe zur Resektionsebene mit voraussichtlich ausreichender Leberfunktion nach Resektion erlaubt.

Die 5-Jahresüberlebensraten schwanken bei vorsichtig ausgewählten Patienten zwischen 10 und 30 %. Bei Patienten mit chronisch aktiver Hepatitis oder Leberzirrhose ist das Risiko großer Resektionen deutlich erhöht. Kleine Tumoren (< 3 cm) können bei Patienten mit Leberzirrhose gelegentlich mit einer kleinen Resektion (Keil- oder Segmentresektion) bei einer perioperativen Mortalität unter 5 % reseziert werden (Nagasue, 1994). Eine ausgeprägte Leberzirrhose mit Lebersynthesestörung stellt eine Kontraindikation zu größeren Leberresektionen dar. Aufgrund der hohen Zahl an Rezidiven nach kurativen Operationen wurden verschiedene adjuvante Therapieformen eingesetzt einschließlich der systemischen venösen und der regionalen arteriellen Chemotherapie. Die aktuelle Datenlage ergibt keine Indikation für eine adjuvante Therapie.

 

Lokal nicht resektables hepatozelluläres Karzinom (N0, M0)

Der Tumor ist auf die Leber begrenzt. Eine Resektion ist aufgrund multifokaler Manifestation, Tumorgröße und/oder –lage und/oder ausgeprägter Leberzirrhose nicht resektabel.

 

Behandlungsmöglichkeiten:

  • präoperatie Chemoembolisation und dann nach Leberregeneration bei kurativer Resektabilität Leberresektion
  • Cryochirurgie (Wong et al., 1998)
  • Lebertransplantation (Otto et al., 1998; Pichlmayr et al., 1998)
  • regionale arterielle Chemotherapie
  • Chemoembolisation
  • systemische Chemotherapie
  • Radiochemotherapie
  • multimodale Therapie mit Operation und Radiochemotherapie
  • intratumorale Alkoholinjektion
  • externe Radiotherapie mit Radiosensitizers
  • MRT-gesteuerte laserinduzierte Hyperthermie (LITT) (Vogl et al., 1998)
  • percutane isolierte Leberchemoperfusion (Ku et al., 1998)
  • percutane Mikrowellenkoagulationstherapie (Sato et al., 1998)

 

Metastasierendes hepatozelluläres Karzinom (N1, M1)

Experimentelle Behandlungen mit innovativen Chemotherapeutika oder innovativen Radiochemotherpieregimen in Phase-I- oder Phase-II-Studien erscheinen gerechtfertigt, da keine standardisierten Therapieverfahren mit gesichertem Benefit für die betroffenen Patienten existieren. Sicher kontraindiziert ist die Lebertransplantation.

 

Rezidivierendes hepatozelluläres Karzinom

In Abhängigkeit von der Tumorgröße und Lokalisation und von der Leberfunktion kann eine Resektion indiziert sein, auch nach ausgedehnter vorangegangener Resektion, wenn die Leberregeneration zu einer ausreichenden Restitution des Leberparenchyms geführt hat.

Alternativ kommen im Einzelfall die Alkoholinjektion, Cryochirurgie, Chemoembolisation, die MRT-gesteuerte laserinduzierte Hyperthermie (LITT) und die intraarterielle Chemotherapie in Frage.

 

 

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Prognose

 

Bei der Beurteilung der Prognose für Patienten mit HCC nach kurativer Leberresektion muß berücksichtigt werden, daß die Patienten, für die eine Indikation zur Resektion gestellt wurde, bereits zu einem relativ hohen Grade selektioniert sind. In den letzten Jahren wurden aus erfahrenen asiatischen Zentren perioperative Mortalitätsraten von 1 – 8 % berichtet (Nagasue et al., 1993; Chen et al., 1994; Izumi et al., 1994). Eine 5-Jahresüberlebensrate nach Kaplan-Meier von 26 – 50 % nach kurativer Leberresektion wird von erfahrenen Zentren berichtet. Das rezidivfreie Intervall beträgt in einer italienischen Studie median 21 Monate und das mediane Überleben 36 Monate nach kurativer Leberresektion bei HCC (Lise et al., 1998).