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Lebertransplantation

Allgemeines

 

Die Lebertransplantation stellt heute ein Standardtherapieverfahren bei dem akuten bzw. chronischen Leberversagen dar.  Grundsätzlich wird zwischen der orthotopen und der heterotopen Lebertransplantation unterschieden. Die orthotope Form der Lebertransplantation gilt als Standardeingriff und wird in Mehrzahl der Fälle durchgeführt. Die heterotope Lebertransplantation kann für spezielle Indikationen, wie Stoffwechselerkrankungen, akute Leberversagen z.B. durch Toxikationen indiziert sein.

Hierbei wird in aller Regel der links laterale Leberlappen heterotrop transplantiert, um die Zeit zu überbrücken, bis die eigene Leber sich von der akuten Erkrankung erholt hat. Dieser Verfahren wird allerdings extrem selten verwendet, da hierfür die Indikationen sehr kritisch überprüft werden müssen.

 

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Erkrankungen der Leber und deren Diagnostik

 

Vor der Indikationsstellung für einer Lebertransplantation muss eine genaue Evaluation der

Ursachen, die zu einem manifesten oder drohenden Leberversagen geführt haben,

  1.  Klärung der Ursachen der zugrundeliegenden Lebererkrankung (Leberzirrhose mit oder ohne Hepatitis, Hepatitis, Intoxikation, Stoffwechselerkrankungen ?)
  2. Ausmaß der Funktionseinschränkung (Serum- CHE, Gerinnungswerte, Proteine, Bilirubin, Transaminasen, Laktat, Ammoniak,)
  3. Zusätzliche Nebenerkrankungen, die eine Lebertransplantation erschweren bzw. gefährden ( wie Kardiopulmonale Erkrankungen und Nierenfunktionsstörungen).
  4. Evaluation der alternativen therapeutischen Optionen zu der Transplantation
  5. Vergleich der Prognose der Erkrankung mit und ohne Lebertransplantation
  6. Feststellung des optimalen Zeitpunktes für die Lebertransplantation
  7.  „Compliance“ des Patienten hinsichtlich einer bevorstehenden Lebertransplantation mit anschließender langjähriger Behandlung. 
  8. Ausschluss einer Sucht

 

Erkrankungen, die eine Indikation zur Lebertransplantation darstellen, werden zunächst in chronische und akut aufgetretene Formen eingeteilt, wobei es sich bei den akuten Lebererkrankungen  in erster Linie um das sog.  fulminante Leberversagen handelt, welches verschiedenem Ursacheen sein kann. Die  chronischen Lebererkrankungen werden ihrerseits in verschiedenen Subtypen unterteilt. Auch die angeborenen Lebererkrankungen werden hier zugerechnet.  Unter dem Begriff chronische Lebererkrankungen werden folgende Formen der Lebererkrankungen zusammengefasst.

  • 1. Erkrankungen , die primär das Gallenwegssystem betreffen, bzw. davon ausgehen.
  • 2. Erkrankungen, die mit Leberparenchymschäden einhergehen
  • 3. Primäre Stoffwechselerkrankungen
  • 4. Vaskuläre Erkrankungen
  • 5. Neoplastische Erkrankungen
  • 6. Seltene Erkrankungen wie Lebertrauma und Leberzysten (Zystenleber, Echnokokkusalveolaris )

 

Maligne Tumore stellen grundsätzlich eine Kontraindikation für eine Lebertransplantation dar.

Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass bestimmte neoplastische Erkrankungen, die mittels einer Lebertransplantation behandelt worden sind, eine ausgesprochen guten Verlauf mit einer guten Prognose zeigen, so dass diese unter Beachtung bestimmter Kriterien durchaus als Indikation für eine Lebertransplantation in Frage kommen können.  Hierzu gehören: Das

Hepatocellulärescarzinom im frühen Stadium bei Leberzirrhose und hepatisch

metastasierende Neuroendokrine Tumore (Sog. Carcinoide). Bei den zentralen Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor) wird von einer Lebertransplantation abgeraten. Die Erkrankung, die  dem Leberversagen zugrunde liegt, erfordert nicht in jedem Fall die sofortige Entscheidung zur einer Lebertransplantation. Vielmehr muss die Erkrankung im Verlauf  beobachtet und verfolgt  werden. Hieraus ergibt sich die eventuelle Feststellung der Transplantationspflichtigkeit und der Zeitpunkt der Lebertransplantation. Die Dringlichkeit der Transplantation kann sich Aufgrund der klinischen Verschlechterung schnell ändern.

 

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Durchzuführende Untersuchungen:

 

Körperliche Untersuchung

Inspektion und Palpation des Bauches auf Zeichen der Zirrhose (Aszites,  Spider-Nävi, caput medusae) Messung von  Bauchumfang, Größe, Gewicht, Brustumfang., Bestimmung des Karnowsky-Indexes.

Labordiagnostik:

Leberenzyme: GOT, GPT, GLDH, g-GT, AP, Bilirubin, S-Protein, S-Albumin, CHE, S-Eiweiß-Elektrophorese, Ammoniak, Glukose, Methionin, Cholesterin, Trigyceride, Lipidelektrophorese, S-Eisen, Ferritin

 

Elektrolyte: K. Na. Cl,

 

Urinutersuchungen:  Kreatinin, Harnstoff, Urinststus, Urinsediment, Urinprotein (24 Stunden), Kreatinin-Clearance

 

Blubild: Diff-Bultbild,

 

Gerinungswerte: Quick-Wert, PTT, Faktoren, II, V, VII, X

 

Virologie: Hepatitis-Serologie (Hep-A, B und C) einschließlich HBV-DNA und HCV-RNA sowie HIV, Zytomegalie, Herpes simplex und zoster, EBV, VZV.

 

Tumormarker: AFP, CEA, CA-19.9

 

Autoantikörper, ANCA etc.

 

Blutgruppenbestimmung, Antikörperstatus.

 

Apparative Untersuchungen:

Sonographie. Sonographie des Bauchraumes,  Dopplersonographie der Bauchgefäße insbesondere, Lebervenen, Leberarterie, Pfortader, Vena lienalis, V, Mesenterica sup, Gallenwege

 

Computertomographie: CT-Abdomen

 

ERCP: Besonders bei sklerosierender Cholangitis, bei Tumorverdacht unbedingt mit Biopsie

 

Herz-Kreislauf: Belastungs-EKG, Echokardiographie.

 

Magen-Darm-Trakt: Obere Intestinoskopie (Ösophagusvarizen, ulcera etc.), Koloskopie (besonders bei PCS-Patienten mit Colitis ulcerosa),

 

Lungen: Thorax-Röntgen, Lungenfunktionsprüfung, arterielle Blutgase

 

Infektionen: Tuberkulosetests ( Tine-Test, Kulturen von Sputum, Serum und Ascites)

 

HNO-Untersuchung, Zahnstatus, Gynäkologische bzw. urologische Untersuchung

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Indikationen

 

Die Indikation zur Lebertransplantation liegt dann vor, wenn  bei einer fortgeschrittenen Lebererkrankung die konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Grundsätzlich kommen Patienten mit Leberparenchym-erkrankungen, cholestatischen Lebererkrankungen, bestimmten primären und sekundären Stoffwechselerkrankungen, vaskulären Ursachen einer Leberkrankung, Neoplasien, fulminantem Leberversagen und anderen, selteneren Ursachen in Frage. Die Indikationsstellung muss unabhängig von den Ursachen streng gestellt werden. Dies gilt ganz besonders für die  Einzelfallentscheidungen wie z. B. bei Malignomen.  Entscheidend ist der Zeitpunkt der Indikationsstellung. Dieser wird durch mehrere Kriterien eingegerenzt. Diese Kriterien umfassen u. a.  körperliche Schwäche,

Leistungsknick bzw. zunehmende Müdigkeit, therapierefraktäre Aszites, eine abgelaufene spontan bakterielle Peritonitis, hepatische Enzephalopathie, gastrointestinale Blutungen aufgrund von Fundus- bzw. Ösophagusvarizen bei portalem Hypertonus und hepatorenales Syndrom. Des weiteren kommt eine größer als 7 Punkten umfassender Child-Pugh Score als Kriterium vor Meldung auf die Warteliste bei Eurotransplant.

 

 

  •  posthepatitisch (Hepatitis B, C, D) Leberzirrhose
  •  autoimmunhepatitis bedingte Leberzirrhose
  •  alkoholische Leberzirrhose
  •  kryptogen (idiopatische Leberzirrhose)

 

Cholestatische Lebererkrankungen

  • Primär biliäre Zirrhose (PBC)
  • Sekundär biliäre Zirrhose (SBC)
  • Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
  • Sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC) 
  • Extrahepatische Gallengangsatresie
  • Progressive familäre intrahepatische Cholestase (Morbus Byler) 
  • Alagille-Syndrom (intrahepatische Gallengangshypoplasie)
  • Kongenitale Fibrosen 
  • Cholestatisch verlaufende Sarkoidose
  • Caroli-Syndrom 
  • Medikamentös-toxische Cholestase
  • Chronische Verschlechterung der Transplantattfunktion nach erfolgter Lebertransplantation (Chronische Abstoßung)

 

Stoffwechselerkrankungen

  • Morbus Wilson
  • Galaktosämie 
  • alpha1-Antitrypsinmangel 
  • Glykogen-Speicherkrankheiten
  • Hämochromatose 
  • Tyrosinämie 
  • Lysomale Speicherkrankheiten 
  • Crigler - Najjar Typ I 
  • Primäre Hyperoxalurie Typ I
  • Erythropoetische Protoporphyrie 
  • Primäre Blutungsstörungen (ggf. mit Budd-Chiari Syndrom) 
  • Störungen des Harnstoffzyklus (z.B. Citrullinämie) 
  • familiäre Amyloidose

 

Vaskuläre Erkrankungen

  • Budd Chiari Syndrom 
  • Morbus Osler

 

Fulminantes Leberversagen

  • Fulminante Virushepatitis (Hepatitis A,B,C,D,E)
  • Intoxikationen
    o Amanita Phalloides (Knollenblätter-Pilz),
    o Paracetamol (Acetaminophen),
    o Halothan,
    o Tetrachlorkohlenstoff,
    o Exstasy u.a. 
  • Akute Schwangerschaftsfettleber 
  • HELLP-Syndrom 
  • Budd Chiari Syndrom
  • Primäre Nichtfunktion nach erfolgter Lebertransplantation

 

Maligne Erkrankungen

Hepatozelluläres Carcinom  (singulär < 5 cm, oder mehrere < 3cm)

 

Alkoholtoxische Leberzirrhose (nur wenn Patient mehr als 6 Monate abstinent ist)

  • Neuroendokrine Tumore (strenge Indikationsstellung) 
  • Hepatoblastom

 

Andere Ursachen

  • Leberzysten (Zystenleber, Echinokokkus alveolaris)
  • Lebertrauma

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Kontraindikationen

  • Unkontrollierte systemische Infektionen,  insbesondere nicht ausreichend kontrollierte HIV-Infektion
  • Malignomerkrankung, die nicht mindestens 5 Jahre zurückliegt
  • Fortgesetzter Alkohol- oder anderer Drogenabusus
  • Schwere psychiatrische oder neurologische Erkrankung
  • Extrahepatische Manifestation eines HCC
  • Cholangiozelluläres Karzinom
  • Ausgeprägte Hypoxie oder schwere pulmonale Hypertonie Inadäquate kardiale Funktion

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Organverteilung (Allokation)

 

Wird anhand der genannten Kriterien eine Transplantation für notwendig und durchführbar erachtet, so wird der Patient auf eine Transplantationswarteliste aufgenommen. Die Zuteilung eines Spenderorgans erfolgt dann zentral durch in Leiden / Niederlande ansässigen Organisation Eurotransplant nach festgelegten Richtlinien.

Gemäß des Transplantationsgesetzes vom 5.11.1997 (§ 12, Abs. 3) hat die

Bundesärztekammer im Jahre 2000 Richtlinien für die Organvermittlung zur

Lebertransplantation veröffentlicht.  Diese Allokationsrichtlinien beruhen auf den Grundsätzen der Erfolgsaussicht, der Dringlichkeit und der Chancengleichheit. Durch die nun vorhandene bundeseinheitliche Warteliste ist die Wartezeit unabhängig von dem Transplantationszentrum, bei dem der Patient gemeldet wurde.

Die medizinischen Kriterien für eine Leberallokation sind v.a. die Blutgruppenkompatibilität und die Größenkongruenz. Die Zuteilung der Organe über Eurotransplant erfolgt seit Dezember 2006 nach dem MELD ( model of endstage liver disease ) System. Die Wartezeit spielt daher nur noch eine untergeordnete Rolle. Der Score berechnet sich aus dem Serum-Kreatinin, dem Gesamtserum-Bilirubin und der INR. ( Formel zur Berechnung unter der Adresse....)

Der Punktwert reicht von 6 bis zu max. 40 Punkten, je höher der Punktwert, desto schneller ist mit einem Organangebot zu rechnen.  

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Kinder werden für die Lebertransplantation grundsätzlich auf T2 gesetzt. Empfänger für eine kombinierte Transplantation (außer Leber + Niere) haben eine vorrangige Allokation. Meldungen unter T1, T2 und kombinierte Transplantationskandidaten sollen einem Auditverfahren durch eine Gruppe von drei von der DTG vorgeschlagenen Vertretern der Transplantationszentren unterliegen.

 

Operative Technik und postoperative Behandlung

 

Die Standardtechnik besteht in einer Entfernung der erkrankten Leber und der Einpflanzung einer gesunden Spenderleber in gleicher Position (orthotope Lebertransplantation, OLTx). Die Operation beginnt mit einem queren Oberbauchschnitt mit Verlängerung des Schnittes von Nabel bis zum Xyphoid. Anschließend erfolgt die Freilegung des Leberhilus mit den darin enthaltenen leberversorgenden Gefäße. Die Explantation einer zirrhotischen Leber kann durch portale Hypertension und Gerinnungsstörungen erschwert sein. Bei hohem Blutverlust kann ein Cellsaver zur Rücktransfusion körpereigenen Blutes eingesetzt werden (nicht bei Malignomen). Die Spenderleber wird separat vor der Explantation der Eigenleber in einer sogenanten„Back table“-Präparation für die Implantation vorbereitet. Die Implantation der Spenderleber umfasst die Anastomosierung der Hohlvene ober- und unterhalb der Leber, die Verbindung der Leberarterie, der Pfortader und des Gallengangs. Der Gallengang kann auch bei Bedarf (z.B. im Falle einer PSC) über eine nach Roux-Y ausgeschaltete Dünndarmschlinge wieder an die Verdauungspassage angeschlossen werden. In der „Piggy-back“-Technik wird die spenderseitige V. cava end – seit auf die partiell ausgeklemmte Empfänger-Cava anastomosiert. Je nach Größenverhältnissen können auch rechte oder linke Leberlappen als „Split-Lebertransplantat“ getrennt auf unterschiedliche Patienten (meist ein Kind und ein Erwachsener) transplantiert werden.

Nach Mobilisierung und Aufbau der oralen Ernährung kann bei stabiler Transplantatfunktion die Verlegung von der Intensivstation auf die normale chirurgische Station erfolgen. Hier werden die restlichen Drainagen und Katheter entfernt. Die Entlassung kann je nach Transplantatfunktion und Allgemeinzustand meistens zwischen 2 und 4 Wochen nach Transplantation erfolgen. Für die meisten Patienten ist nach Lebertransplantation eine Rehabilitation in einer Fachklinik sinnvoll, wo auch der Umgang mit den Medikamenten geübt wird.

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Abbildung 1: Schematische Darstellung einer Lebertransplantation mit den notwendigen Anastomosen.

Postoperative Maßnahmen

 

Die intensivmedizinische Betreuung von Patienten nach Lebertransplantation stellt hohe Anforderungen an die personelle und technisch-logistische Ausstattung der Intensivstation. Ein optimaler Behandlungserfolg lässt sich nur durch ein professionelles Teamwork der an der Behandlung beteiligten Disziplinen erreichen. Dabei sind nicht nur die unmittelbar am Patientenbett tätigen Personengruppen, wie Intensivmediziner, Transplantationschirurgen, Pflegekräfte und Physiotherapeuten entscheidend, auch die enge Kooperation mit den vorbehandelnden Hepatologen, den Radiologen, Mikrobiologen, Labormedizinern und den Transfusionsmedizinern muss gewährleistet sein.

Eine sich im Endstadium befindende Lebererkrankung, die eine Lebertransplantation erforderlich macht, wird schon präoperativ durch eine Verschlechterung fast aller anderen Organsysteme begleitet. Der Kreislauf dieser Patienten ist gekennzeichnet durch den Verlust des peripheren Gefäßtonus mit erniedrigten Blutdruckwerten, die Nierenfunktion ist oftmals im Sinne des sogenannten hepato-renalen Syndroms eingeschränkt, dazu können Pleuraergüsse und die Ausbildung von pulmonalen Shunts im Sinne eines hepato-pulmonalen Syndroms zudem die Lungenfunktion bereits präoperativ deutlich beeinträchtigen. Mangelhafte Produktion von hepatischen Funktionsproteinen, eine eingeschränkte hepatische Klärfunktion und Imbalancen im Nährstoffhaushalt bedingen oftmals nicht nur einen schlechten Blutgerinnungs-, Ernährungs- und Immunstatus, sondern auch eine cerebrale Dysfunktion bis hin zum hepatischen Koma. All diese Probleme werden durch das chirurgische Trauma zunächst aggraviert. So sind unmittelbar postoperativ Blutungskomplikationen häufig, während im weiteren Verlauf infektiologische Probleme unter der notwendigen Immunsuppression in den Vordergrund treten. Diese sind trotz Einhaltung strengster Hygienerichtlinien wie Einzelbetreuung durch eine Pflegekraft und Umkehrisolation in einem speziellen Einzelbehandlungszimmer nicht mit Sicherheit zu vermeiden. Selbst wenn das Transplantat seine Funktion planmäßig aufnimmt, so muss die Zeit bis zur vollständigen Anpassung des Organismus an die neuen Verhältnisse über mehrere Tage mit einem hohen intensivmedizinischen Aufwand überbrückt werden.

Bei guter Initialfunktion ist allerdings die Nachbehandlung unproblematisch und die Patienten können zügig extubiert und auf die Normalstation verlegt werden. Bei schlechter bzw. fehlender Transplantfunktion können auch andere Organsysteme (Herz-Kreislauf, Niere, Lunge, Gehirn) in Mitleidenschaft gezogen werden, die jeweils ein spezielles Behandlungskonzept erfordern.

Folgend seien einige grundsätzliche Behandlungskonzepte kurz angesprochen:

Substitution von Gerinnungsfaktoren: Bei fehlender Bildung von Gerinnungsfaktoren

( spontaner Wert von Faktor II und Faktor V < 30%, Spontan-Quick < 20 %, AT III < 50%) müssen  entsprechende Faktoren substituiert werden (FFP, PPSB, AT III ).

Beatmung: Frühe Extubation, wenn möglich, Bei weiterem Beatmungsbedarf sollte der  positive endexpiratorische Druck (PEEP) kleiner als  6 mmHg sein.

Ernährung: Versuch zur frühzeitigen enteralen Ernährung. Ansonsten gängige parenterale Infusionstherapie (Cave keine Laktat haltigen Infusionen (Ringer-Laktat) eher Ringer-Hepar).

Nierenfunktion: Bei Bedarf kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration, bei Bedarf (Aszites) Spironolacton.

Hepatitisprophylaxe:  Bei Hepatitis-B-Zirrhose-Patienten passive Immunisierung: anhepatisch 10.000 E Hepatec, in den ersten 7 Tagen täglich Hepatec unter Titerkontrolle (Anti-HbsAK). Der Titer sollte über 150 U/l sein.

Thromboseprophylaxe: Mit 10 000 IE Heparin über 24 Stunden über Perfusor oder auf der Normalstation1 x täglich niedermolekulares Heparin sc.

Bei Budd-Chiari-Syndrom : Therapeutische PTT  um 50 sec. Später Marcumarisierung.

Pleuraerguss: Punktion und ggf. Drainage (Cave!  Die Patienten nach einer Lebertransplantation neigen zu erheblichen Blutungen aus den intracostalen Gefäßen)

Hohen intrakraniellem Druck: Oberkörperhochlagerung, der  positive endexpiratorische Druck (PEEP) soll kleiner als  6 mmHg sein.

 

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Komplikationen

 

Die wesentlichen frühpostoperativen Komplikationen nach Lebertransplantation bestehen in einer „Initialen“ Nichtfunktion der Transplantatleber (INF), Blutungen, Thrombose der Leberarterie und Leckage oder Verengung (Stenose) der Gallengangsverbindung. Das Infektionsrisiko, besonders hinsichtlich Pilz- und Virusinfektionen, ist durch die notwendige Immunsuppression erhöht.

 

Immunsuppressive Therapie

Eine Behandlung mit Immunsuppressiva zur Vermeidung einer Abstoßung ist von Anfang an erforderlich. Hierbei werden heute ein Calcineurininhibitor (Cyclosporin A oder Tacrolimus) mit Methylprednisolon und einem Antikörperpräparat z.B. Simulect kombiniert. Unter besonderen Bedingungen, z.B. erhöhter Abstoßungsgefahr können auch andere Medikamente hinzukommen: z.B. Mycophenolatmofetil, Azathioprin oder Sirolimus (Rapamycin). Die Cyclosporin- oder Tacrolimusspiegel müssen besonders am Anfang engmaschig gemessen werden, um eine Wirksamkeit zu garantieren und Toxizität zu vermeiden. Nach ca. 6 Monaten kann in den meisten Fällen die Steroidmedikation deutlich reduziert, in seltenen Fällen auch abgesetzt werden. Bei Hepatitis-B-Patienten ist eine Nachbehandlung mit einem Virostatikum (Lamivudine) und einem Immunglobulin gegen das Hepatitis B-Virus erforderlich, um eine erneute Schädigung der Transplantatleber zu vermeiden. In unserer Klinik erhalten Patienten mit posthepatitischer Zirrhose  eine Immunsuppressive Therapie ohne Kortikosteroide, die durch Cellcept ersezt wird (Cellcept  2 x 250 mg p.o. ab Tag 4-7, alle 4 Tage in 250 mg Schritten steigern bis auf max. Dosis von 2 x 1 g/d).

 

 

 

 

Calcineurininhibitoren 

wie Tacrolimus und Cyclosporin A  

 

Therapie nach Spiegel

 

 

Steroide (Urbason / Decortin H) 

 

Tag 0 ( bis 6 Stunden nach Tx) 20 mg i.V. am Tag 1 und Tag 2 ein g i.v., Tag 3-10 o,5 g i.v., p. os.

Danach 10 mg Schritten reduzieren bis auf 0,15 mg  p.o.

 

Als Induktionstherapie werden  IL- 2- Rezeptor- Antikörper (Daclizumab®, Zenapax ®; Basiliximab®, Simulect®)  verwendet

 

Bei besonderer Indikatioenen wird anstelle von Steroiden der B-Zell Inhibitor Mycophenolat Mofetil MMF (CellCept) eingesetzt. 

 

Der Cyclosporinspiel wird in unserer Klinik früh postoperativ mittels C2 und C4-Spiegel überwacht. Der Spiegel sollte hierbei zwischen 800 und 1200 ng/ ml liegen. In den ersten 3 Monaten werden der C2 + C12 Spiegel, danach nur noch der sog. Talspiegel / CR-Spiegel) zur Kontrolle herangezogen.

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Abstoßung

 

Abstoßungsreaktionen müssen unverzüglich diagnostiziert und umgehend behandelt werden. Klinisch kann sich dies mit steigenden Serumbilirubinwerten und Transaminasen  sowie ggf. Einbrüchen der Leberfunktion bemerkbar machen. Die Diagnose erfolgt in aller Regel mittels einer Biopsie, die unter stationären Bedingungen vorgenommen wird. Nach der Schnelleinbettung durch die Pathologie wird die Diagnose gesichert und die Therapie eingeleitet. Diese besteht aus Gabe von hochdosierten Kortikosteroiden ( 1 x 500 mg Urbason für 3 Tage ) und ggf. Erweiterung der Basisimmunsuppression.

Schwierig ist die Unterscheidung zwischen akuter Abstossung und CMV-Infekt bzw. CMV-Reaktivierung. Daher erfolgt mindestens einmal wöchentlich ein CMV.Screening mit dem CMV pp65-Antigenämietest. Bei positiven pp65-Test erhalten die Patienten schon vor Ausbildung klinischer Symptome präventiv Ganciclovir ®. Patienten mit höheren CMV-Risiko (Spender  CMV positiv, Empfänger CMV negativ) erhalten am Tag der Transplantation beginnend eine Prophylaxe mit über 3 Ganciclovir Monate.

 

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Prognose

 

Die Prognose nach der Lebertransplantation hängt von vielen Faktoren ab. Hierzu gehören in erster Linie die Grundkrankheit selbst und der präoperative Allgemeinzustand des Patienten. So werden wir naturgemäß eine bessere Prognose z.B. bei Stoffwechselkrankheiten erwarten können als bei Patienten mit einem Malignom. In Abbildung 2 sind unsere Langzeitergebnise nach Lebertransplantation dargestellt.

Abbildung 2: Ergebnise nach einer Lebertransplantation in der Medizinischen Hochschule Hannover für den Zeitraum 1972-2003 dargestellt.

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Spätkomplikationen

 

Als Spätkomplikationen kommen neben den chronischen Abstoßungsreaktionen mit chronischem Transplantatversagen auch Infektionen in Frage. Diese sind  allerdings nach einem halben Jahr nach der Transplantation relativ selten. Die Nebenwirkungen der iImmunsuppressiven Medikamente  stellen eine ernstzunehmende und kontrollbedürftige Tatsache dar, die lebenslang eine ärztliche Überwachung erfordert.   Diese Nebenwirkungen  können zu Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen führen und so als Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall) wirken. Patienten mit Transplantation wegen Tumoren, Hepatitis und Alkoholzirrhose erfordern eine besonders konsequente Überwachung, um ein erneutes Auftreten der Grunderkrankung möglichst früh zu entdecken und ggf. zu behandeln.

 

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Ambulante Nachsorge

 

Nach erfolgter Lebertransplantation können verschiedene transplantationstypische Komplikationen wie Abstoßung, Infektionen, Gefäß- und Gallengangsprobleme auftreten. Zusätzlich muss die medikamentöse Immunsuppression überwacht und individuell gesteuert werden. Deshalb ist insbesondere am Anfang eine engmaschige Nachkontrolle notwendig. Diese beginnt direkt postoperativ auf der Intensivstation und setzt sich über die stationäre Behandlung bis zur ambulanten Überwachung fort. Unmittelbar nach Transplantation wird eine Erholungsphase an einem auf lebertransplantierte Patienten spezialisierten Rehabilitationszentrum angestrebt. Daran schließt sich die ambulante Betreuung in der interdisziplinären Transplantationsambulanz. Langfristig ist es schließlich das Ziel, die Betreuung gemeinsam mit den Hausärzten über die Ambulanz zu gewährleisten. Daher werden von Anfang an die Hausärzte der Patienten in die Therapie einbezogen, so dass die Untersuchungsabstände in der Transplantationsambulanz sehr gestreckt ( alle 4- 6 Monate) werden können.

 

Vorstellungsintervalle:

 Zeit nach LTX

 Hausarzt 

 Transplantationsambulanz

 Bis  3. Monat

 1-2 x wöchentlich  

 alle 1-2 Wochen

 2.- 4.  Monat

 1 x wöchentlich

 alle 2-4 Wochen 

 4.- 6. Monat

 alle 2 Wochen

 alle 4-6 Wochen

 6.-12. Monat

 alle 3 Wochen

 alle  3 Monate

 Danach

 alle 4 Wochen

 alle  3-6 Monate

 

Tabelle 2: In der MHH üblicher Zeitplan für die Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt und der interdisziplinären Transplantationsambulanz

 

Körperliche Untersuchung:

Inspektion des Körpers (Achten auf Haarwuchs, Stammfettsucht, Gingivahyperplasie, Soor, Sklerenikterus, Ikterus), Begutachtung der Operationsnarbe, (Narbenhernie?), Inspektion und Untersuchung des Abdomen auf Zeichen von Aszites und portaler Hypertension, Neurologiesche Untersuchung (Sensibilitätsausfälle, abgeschwächte Reflexe ect.), Blutdruckmessung, Temperaturmessung, Vorhandensein von anderen Infektzeichen, Abhören der Lunge, Vorliegen von peripheren Ödeme, Hautturgor.

 

Labor und Diagnostik:

GOT, GPT, GLDH, Bilirubin, g-GT, alkalische Phosphatase, Kreatinin, Elektrolyte, kleines Blutbild, kleine Gerinnung, HBs-Antigen und Anti-HBs-Titer, HCV-RNA, in den ersten 6 Monaten CMV pp65-Antigenämietest. Alle 3 Monate Tumormarker bei Malignomvorgeschichte. Bei gegebener klinischer Indikation:  ERCP oder HBSS (Hepatobiliäre sequenzszintigraphie), Dopplersonographische Untersuchung der Leber, Gastroskopie, EKG, Virologie. Thoraxröntgen. Bei Erstvorstellung sowie 1 x jährlich im Verlauf zusätzlich Gerrinungsstatus, Differentialblutbild, Virologie (Antikörperstatus gegen HSV, VZV, CMV, EBV), Hepatitisserologie, Tumormarker als Screening vorgenommen.

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