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Stenting versus Ballondilatation bei koronarer Herzkrankheit

Medizinische Bewertung

 

Fragestellung

In der modernen interventionellen Kardiologie werden mit zunehmender Häufigkeit Gefäßstützen, sogenannte Stents, zur Therapie der koronaren Herzkrankheit eingesetzt. Es wird allerdings von vielen Kardiologen vor einem unkritischen und routinemäßigen Einsatz von Stenting (Strategie des Routine-Stenting) gewarnt, was sich vor allem auf den klinischen Nutzen von Stents und auf die höheren Kosten im Vergleich zur Ballondilatation bezieht. Es werden alternativ hierzu aggressivere Strategien der perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) vorgeschlagen, d.h. aggressivere Ballondilatation mit Stenting bei bestimmten suboptimalen Kriterien der Gefäßdehnung. Um evidenz-basierte Strategien für optimale angioplastische Koronarinterventionen abzuleiten, sollten folgende Fragen beantwortet werden: 1) Welche allgemeinen Zusammenhänge bestehen a) zwischen den angewendeten Interventionen und dem primären Effekt (Gefäßdehnung), b) zwischen dem primären Effekt und den auftretenden klinischen Ereignissen, c) zwischen der Aggressivität der Interventionen und den erzielten Ergebnissen? 2) Bei welchen Indikationen und untersuchten Technologiemodifikationen ist die Strategie des Routine-Stenting wirksamer als die Strategie der Ballondilatation mit befundabhängigem Stenting? 3) Welche Strategien der PTCA einschliesslich befundabhängiges Stenting sind genauso wirksam oder wirksamer als die Strategien des Routine-Stenting? 4) Inwieweit sind die Ergebnisse aus den Studien auf andere Populationen und auf die gegenwärtige Situation in Deutschland übertragbar? 5) Wie ist die Evidenzlage der relativen Wirksamkeit der beiden Interventionen einzuschätzen?

 

Schlussfolgerungen

In der Praxis sollten Ärzte zwischen dem routinemäßigen Einsatz von Stents oder der aggressiven PTCA mit einem vermutlich höherem Anteil von befundabhängigem Stenting entscheiden. Die Anwendung strenger angiographischer, early recoil- oder Doppler-Kriterien nach Durchführung der Ballondilatation zum befundabhängigen Stenting ist angebracht. Auch bei der Stentimplantation sollte eine ausreichende und stabile Gefäßdehnung erzielt werden. Der technischen Qualität der Interventionen soll eine gebührende Rolle eingeräumt werden, dabei sollte die Residualstenose als wichtiger Parameter der Ergebnissqualität dienen. Angestrebt wird zumindest eine Residualstenose von unter 10% beim Stenting und von unter 20% bei Ballondilatation mit Stenting bei suboptimalen (RS>20-25%) Ballondilatationsergebnissen. Bei Übertragung der Ergebnisse auf Patienten mit komplizierteren Läsionen und auf aggressivere PTCA-Strategien ist zumindest mit einer Minderung der Ergebnisunterschiede zu rechnen. Es besteht ein Forschungsbedarf in vielen Indikationsbereichen und für viele neuere Technologiemodifikationen.

Gesundheitsökonomische Bewertung: Ein HTA-Update

 

Ziel

Gesundheitsökonomische Bewertung des Einsatzes koronarer Stents im Vergleich zur perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) ohne Stentanwendung, bei chronischen und akuten Manifestationen der koronaren Herzkrankheit (KHK) und unter den Gegebenheiten des deutschen Gesundheitswesens.

 

Schlussfolgerungen

Die im Rahmen dieses HTA identifizierten neueren Studien lieferten weitere Evidenz für die Kosteneffektivität von elektivem Stenting bei Patienten mit KHK. Ferner ist in einem großen Teil der Patientenpopulation auch die primäre Stentimplantation nach akutem Myokardinfarkt als kosteneffektiv zu bewerten.