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Instrumente zur Risikoprädiktion für kardiovaskuläre Erkrankungen

Wissenschaftlicher Hintergrund

Kardiovaskuläre Erkrankungen gehören zu den Krankheitsbildern mit enormer epidemiologischer und volkswirtschaftlicher Bedeutung. Zur Auswahl von Personen mit erhöhtem kardiovaskulärem Gesamtrisiko für indivduumsbezogene (ggf. medikamentöse) Präventionsmaßnahmen werden verschiedene Risikoprognoseinstrumente (Gleichungen, Punktescores bzw. Tabellendiagramme) aus Studien bzw. Datenbanken abgeleitet. Die Übertragbarkeit dieser Prognoseinstrumente auf die in diesen Datenquellen nicht untersuchten Populationen sowie deren Vergleichbarkeit ist unklar.

 

Fragestellung

Die Bewertung soll Fragen nach dem Vorhandensein von Instrumenten zur Risikoprädiktion für kardiovaskuläre Erkrankungen, ihrer Übertragbarkeit und Vergleichbarkeit beantworten.

 

Methodik

Es werden eine systematische Literaturrecherche in den medizinischen elektronischen Datenbanken im April 2008 ab 2004 und eine Literaturhandsuche durchgeführt. In die Bewertung werden Publikationen über Prognoseinstrumente für kardiovaskuläre Erkrankungen sowie Publikationen mit Angaben zur externen Validierung bzw. zum Vergleich solcher Prognoseinstrumente untereinander einbezogen.

 

Ergebnisse

Die systematische Literaturrecherche ergibt 734 Treffer. Es werden insgesamt drei systematische Übersichten, 38 Publikationen mit Beschreibungen prognostischer Instrumente und 29 Veröffentlichungen mit Angaben zur Validität der Prognoseinstrumente identifiziert. Die meisten Risikoprognoseinstrumente basieren auf der Framingham-Kohorte der USA. Komplett auf die deutsche Bezugspopulation stützt sich ausschließlich die PROCAM-Studie. Fast alle prognostischen Instrumente verwenden als Variablen Geschlecht, Alter, Rauchen, Angaben zum Lipidstatus und zu Blutdruckwerten. Es werden bei den Prognoseinstrumenten verschiedene kardiovaskuläre Ereignisse als Endparameter betrachtet. Die Zeitspanne für prognostizierte Ereignisse beträgt meistens zehn Jahre. Angaben zur Kalibrierung der Prognoseinstrumente (der Quotient von vorhergesagtem zu beobachtetem Risiko) werden in ca. der Hälfte der Studien zur Validierung präsentiert, dabei in keiner Studie aus Deutschland. Nur in einzelnen Studien liegt die Kalibrierung im Bereich von 0,9 bis 1,1. Viele Studien zur Übertragbarkeit von Prognoseinstrumenten zeigen einen Wert für die Diskrimination (richtige Zuordnung von Personen mit unterschiedlicher Risikohöhe, Bestwert: 1,0) zwischen 0,7 und 0,8, wenige zwischen 0,8 und 0,9 und keine über 0,9. In den Studien mit Angaben zur Diskrimination für die deutsche Population liegen diese Werte fast ausschließlich zwischen 0,7 und 0,8. Beim Vergleich der Validität von verschiedenen Risikoprognoseinstrumenten zeigt sich ein Trend für eine bessere Kalibrierung und eine bessere Diskrimination bei der Überprüfung auf den Ableitungs- bzw. Validierungskohorten eines der verglichenen Prognoseinstrumente. Bei dem Vergleich von Prognoseinstrumenten durch Anwendung auf andere Populationen liefern die neu abgeleiteten Framingham-Prognoseinstrumente eine etwas bessere Diskrimination im Vergleich zu früher errechneten Instrumenten. Es liegen bislang keine Studien zum Vergleich von verschiedenen Prognoseinstrumenten an der deutschen Population vor.

 

Diskussion

Als die wichtigste limitierende Komponente bezüglich der Übertragbarkeit von Prognoseinstrumenten wird die geografische Varianz der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität angeführt. Eine entsprechende Rekalibrierung wird als Ansatz zur Verbesserung der Übertragbarkeit angesehen.

 

Schlussfolgerungen

Die identifizierten Instrumente zur Risikoprädiktion von kardiovaskulären Erkrankungen sind an der deutschen Population nicht ausreichend validiert. Ihre Anwendung kann zur Fehleinschätzung des Risikos einzelner Patienten führen. Deswegen sind in Deutschland die vorliegenden Prognoseinstrumente für die informierte Ent-scheidungsfindung und die Therapieauswahl nur mit kritischer Vorsicht anzuwenden.