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Perkutane Koronarinterventionen zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie bei stabiler Angina Pectoris

 EBM & HTA  |  Projekte

Wissenschaftlicher Hintergrund

Die stabile Angina Pectoris (AP) ist eine führende Symptomatik der chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK), ein Krankheitsbild mit enormer epidemiologischer und gesundheitsökonomischer Bedeutung. Zu den wichtigsten Behandlungsmethoden der chronischen KHK zählen die medikamentöse Behandlung und perkutane koronare Interventionen (PCI).

 

Fragestellungen

Es stellen sich Fragen nach der klinischen Wirksamkeit, der Kostenwirksamkeit sowie nach ethischen, sozialen und juristischen Aspekten beim Einsatz von PCI zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie bei Patienten mit stabiler AP.

 

Methodik

Eine systematische Literaturrecherche wird im Juni 2010 in den elektronischen Datenbanken (MEDLINE, EMBASE etc.) durchgeführt und durch eine Handsuche ergänzt.

Bei der medizinischen Bewertung werden zunächst systematische Übersichten von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) ausgewertet. Danach werden RCT mit aktuell optimaler medikamentöser Therapie identifiziert, bewertet und ihre Ergebnisse mittels Metaanalyse zusammengefasst. Anschließend werden die Stärke und die Anwendbarkeit der ermittelten Evidenz bewertet.

Bei der gesundheitsökonomischen Bewertung werden zunächst die publizierten Studien ausgewertet und dann eine gesundheitsökonomische Modellierung mit klinischen Annahmen aus der Metaanalyse und ökonomischen Annahmen aus den deutschen Fallpauschalen von 2011 durchgeführt.

 

Ergebnisse

In die medizinische Bewertung werden sieben systematische Übersichten (Anwendbarkeit der Evidenz niedrig) sowie drei RCT mit Einsatz einer optimalen medikamentösen Therapie (Anwendbarkeit der Evidenz für die Endpunkte AP und Revaskularisationen moderat, für weitere Endpunkte hoch) einbezogen. Die Ergebnisse aus den RCT dienen daher als Grundlage der Auswertung. Der routinemäßige Einsatz der PCI reduziert im Vergleich zu alleiniger optimaler medikamentöser Therapie den Anteil von Patienten mit AP-Anfällen nach einem und nach drei Jahren (Evidenzstärke moderat); nach fünf Jahren ist dieser Effekt nicht belegt (Evidenzstärke niedrig). Für keinen der weiteren untersuchten klinischen Endpunkte Tod, Tod aufgrund kardialer Ursache, Herzinfarkt und Schlaganfall (Evidenzstärke hoch) sowie schwere Herzinsuffizienz (Evidenzstärke moderat) wird ein Effektunterschied nach vier bis fünf Jahren nachgewiesen.
In die gesundheitsökonomische Bewertung werden zwei Studien einbezogen. Die Kostenschätzungen aus diesen Studien sind nicht direkt auf die entsprechenden Kosten in Deutschland übertragbar. Der im Rahmen der eigenen gesundheitsökonomischen Modellierung errechnete durchschnittliche Unter¬schied in den Gesamtkosten für PCI im Vergleich zur alleinigen optimalen medikamentösen Therapie beträgt 4.217 Euro pro Patient, die inkrementelle Kostenwirksamkeitsrelation 24.805 Euro pro Lebensjahr eines Patienten mit vermiedenen AP-Anfällen (Evidenzstärke moderat).
Es wird keine Publikation zu ethischen, sozialen oder juristischen Aspekten identifiziert.

 

Diskussion

Wichtige methodische Probleme der Studien sind die fehlende Verblindung der Patienten und unvollständige Ergebnisse für mehrere Endpunkte in der Nachuntersuchungszeit. Die ermittelte inkrementelle Kostenwirksamkeitsrelation pro Lebensjahr eines Patienten mit vermiedenen AP-Anfällen kann nicht als kostenwirksam angesehen werden.

 

Schlussfolgerungen

Der routinemäßige Einsatz von PCI zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie bei Patienten mit stabiler AP kann aus medizinischer Sicht zur Reduktion des Anteils von Patienten mit AP-Anfällen nach einem und nach drei Jahren empfohlen werden (Empfehlungsgrad schwach). Ansonsten sind die PCI bei Patienten mit anhaltender oder sich verschlechternder Symptomatik der AP trotz des Einsatzes einer optimalen medikamentösen Therapie durchzuführen; dies dürfte im Laufe von fünf Jahren ca. 27 % bis 30 % der Patienten betreffen.

Aus gesundheitsökonomischer Sicht kann der routinemäßige Einsatz von PCI zusätzlich zu einer optimalen medikamentösen Therapie bei Patienten mit stabiler AP nicht empfohlen werden.

Aus der vorliegenden Bewertung ergeben sich keine Hinweise auf spezielle ethische, soziale oder juristische Besonderheiten beim routinemäßigen Einsatz von PCI zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie bei Patienten mit stabiler AP.