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Elektrostimulation bei Rekurrensparesen

Einleitung


Stimmlippenlähmungen treten z.B. nach einer Schilddrüsenoperation (Häufigkeit nach einer Strumaresektion 1%), durch virale Infektionen, durch Tumore oder nach Operationen im Brustraum auf. Die Anzahl von Patienten, die jedes Jahr neu an einer einseitigen Stimmlippenlähmung in Deutschland erkranken, wird auf ca. 9.000 geschätzt [6]. Die Stimmstörung kann zu einer gravierenden Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit und damit zu erheblichen Beeinträchtigung der psychosozialen Befindlichkeit bzw. zur Arbeitsunfähigkeit führen (Übersicht s. [7]).

Es scheint allgemeiner Konsens zu sein, möglichst bald nach dem Auftreten der Lähmung mit einer suffizienten Therapie anzufangen [1, 2, 8]. Die Therapie hat zum Ziel:


- die nervale Kontrolle wiederherzustellen
- morphologisch – funktionelle Folgeschäden wie Atrophie und Fibrillationen zu verhindern, und
- permanente Funktionseinbußen der gelähmten Seite durch Kompensationsbewegungen der gesunden Seite auszugleichen.

Allerdings bleibt die Frage, wann und wie therapiert werden soll.
Bisher eingesetzte Therapien
Bisher sind im klinischen Alltag zwei Behandlungsmethoden, ggf. in Kombination, etabliert:

1. Stimmübungsbehandlung
Ziel der (klassischen) Stimmübungsbehandlung ist i.d.R., dass die gesunde Stimmlippe die Mittellinie überschreitet und allmählich die Gegenseite erreicht, so dass ein kompensatorischer Stimmlippenschluss herbeigeführt werden kann. Damit soll eine kompensatorische Anpassung an die geminderte Stimmleistung und an den veränderten Stimmklang erzielt werden [10].

Die Stimmübungsbehandlung wird typischerweise 1-2 x / Woche bei einer Logopädin bzw. Stimmtherapeutin durchgeführt. Wie wirksam diese Therapie bei einseitiger Stimmlippenparese (ESLP) ist, ist bisher nicht sicher evaluiert [7, 9].

2. Elektro - Stimulationsbehandlung
Die Elektro - Stimulationsbehandlung hat zum Ziel, durch eine individuell adaptierte Reizstromstärke bei gleichzeitiger intendierter Phonation eine Funktionswiederkehr des Nerven zu bewirken. Diese Therapieform basiert auf den aus der Orthopädie und Krankengymnastik bekannten Prinzipien der Elektrostimulationsbehandlung bei nerval bedingten Muskellähmungen [4]. Die Elektrostimulationsbehandlung im Kombination mit Stimmübungen wurde insbesondere von Pahn zur Therapie von Rekurrensparesen als „Neuromuskuläre Elektrophonoatorische Stimulation“ – NMEPS [5] sowie von Kruse in Kombination mit dem funktionalen Stimmtraining vorgeschlagen [3].

 

Was bewirkt die Elektrostimulation?

Die grundsätzliche Idee der Elektrostimulationstherapie ist, dass isoliert die gelähmte Muskulatur stimuliert, d.h. durch einen Stromimpuls zu einer Muskelkontraktion „gezwungen“ wird. Die gesunde Muskulatur soll dagegen nicht stimuliert werden. Die Stimulation erfolgt dabei generell über Elektroden, die auf der Haut platziert werden, man muss also keine Nadelelektroden verwenden.

Wie kann aber, gerade im Kehlkopf, wo so viele Muskeln dicht beieinander liegen und zudem die Elektrode von der Muskulatur nicht nur durch die Haut, sondern auch noch zusätzlich durch den Schildknorpel getrennt ist, isoliert nur die gelähmte, nicht aber die gesunde, innervierte Muskulatur stimuliert werden?

Hierzu bedient man sich einer seit langem aus der Muskelphysiologie bekannten Tatsache:
Ein Stromimpuls wird (u.a.) durch die Intensität einerseits und die Impulsdauer charakterisiert: Je länger die Dauer, desto weniger Intensität wird benötigt, um einen gesunden Muskel zur Kontraktion zu „zwingen“ (Kurve 1, Abb. 1). Ein gelähmter Muskel benötigt entweder mehr Zeit oder mehr Intensität (Kurve 2, Abb. 1). Dies gilt für Rechteckimpulse, d.h. Strompulse, bei denen die volle Intensität schlagartig angestellt wird.

Dagegen gilt für Impulse, bei denen die Intensität langsam ansteigt (Dreieckströme, exponentiell ansteigende Ströme etc.):
Ein gesunder, innervierter Muskel hat die Fähigkeit, sich an einen langsam in der Intensität ansteigenden Stromimpuls zu adaptieren, d.h. er „zuckt“ wesentlich später bzw. bei deutlich längerer Stimulationsdauer. Übersteigt die Stimulationsdauer eine gewisse Zeit, wird sogar wieder mehr Intensität benötigt, da die ansteigende Flanke „flacher“ wird und der Muskel besser adaptieren kann (Kurve 3, Abb. 1). Ein gelähmter Muskel hat die gleichen Eigenschaften, aber wesentlich „schlechter“ (Kurve 4, Abb. 1). Man muss also für einen Dreieckimpuls Impulszeit und Intensität so wählen, dass man gerade im sogenannten therapeutischen Dreieck ist. Dann nämlich ist die Zeitdauer groß genug, dass der gesunde Muskel adaptiert und nicht „zuckt“, aber die Impulsstärke so hoch, dass der denervierte Muskel nicht adaptieren kann und mit einer Muskelzuckung reagiert.

 


Untersuchung und Einstellung
Für die Impulsdauer und Stromstärke gibt es zwar Erfahrungswerte, aber für HNO-Ärzte / Phoniater ist es ein Leichtes, diese Parameter durch eine lupenlaryngoskopische Untersuchung exakt zu bestimmen: Während der kontinuierlichen Änderung von Stromstärke und Impulsdauer wird darauf geachtet, wann isoliert nur die gelähmte Kehlkopfseite stimuliert wird, d.h. „zuckt“. Der Patient fühlt typischerweise die Stimulation, ein Schmerz sollte jedoch nicht entstehen.

Therapieplan
Nach Festlegung der Reizstromparameter mit dem „Master“ -Gerät der Praxis werden diese auf einer Chipkarte gespeichert. Es wird ebenfalls festgelegt, wie häufig der Patient zu Hause üben soll, typischerweise 3 – 5 mal / Tag. Soll der Patient z.B. in 14 Tagen wieder zur Kontrolle erscheinen, werden 60 Übungen „freigeschaltet“.

Der Patient wird zunächst in der Handhabung seines „Slave“ - Gerätes unterwiesen, z.B. durch eine geschulte Arzthelferin. Hierbei wird ihm erklärt, wie er die Elektroden zu platzieren und die Stimmübungen durchzuführen hat: dies ist recht einfach, da Stimmübungen auf CD aufgezeichnet sind, der Patient muss diese Übungen jeweils „imitieren“ bzw. wiederholen. Wichtig ist, dass er lernt, die Auslösung des Stimulationsstroms über einen Handtaster mit der Phonation zu synchronisieren.

Die programmierte Chipkarte führt er dann in sein Übungsgerät ein, sie überträgt die Reizstromparameter. Gleichzeitig sorgt die Einstellung des Übungsgerätes mit der Chipkarte dafür, dass nicht versehentlich zu hohe Intensitäten gewählt werden können. Der Patient hört die auf CD’s aufgezeichneten Stimmübungen und wiederholt diese. Gleichzeitig mit der Phonation muss er über den Handtaster die Freigabe des Stromimpulses auslösen („Intentionales Training“).

Jede Übung wird auf der Chipkarte protokolliert. Dadurch kann der Arzt bei der nächsten Wiedervorstellung kontrollieren, wie oft der Patient tatsächlich geübt hat. Gerade diese Kontrollmöglichkeit hat sich bei einigen Patienten, die sich unzufrieden über den Heilungsverlauf äußerten, aber nur wenig geübt hatten, außerordentlich bewährt.

 

Ergebnisse und Diskussion
Die beiden Therapieformen  „Elektrostimulationstherapie zu Hause, 3-5 x / Tag, kontrolliert durch den Arzt“ und die „konventionelle Stimmtherapie 1-2x / Woche bei einer Logopädin“ stehen sich hinsichtlich der zugrundeliegenden Therapiephilosophien diametral gegenüber und haben schon einigen Zündstoff für Diskussionen geliefert.
Man sollte bei diesen Diskussionen allerdings nicht vergessen, dass exakte („evidence based“) wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit von Therapien von einseitigen Rekurrensparesen generell sehr spärlich sind. Die bisher einzige prospektive, randomisierte Therapiestudie zur Frage der Wirksamkeit zeigt einen signifikanten Vorteil der Elektrostimulationsbehandlung gegenüber der klassischen Stimmtherapie [6].

Somit bietet sich die hier vorgestellte Elektrostimulationstherapie an, wenn


-der HNO-Arzt / Phoniater selbst die Therapie leiten und nicht an eine Therapeutin außerhalb der Praxis delegieren will (sofern die Krankenkasse die Kosten für die Miete des Slave-Gerätes nicht übernehmen will, eventuell als IGeL-Leistung)


- der Patient z.B. aufgrund langer Anfahrtswege nicht zur logopädischen Praxis fahren will bzw. kann, oder


-die logopädische Praxis unzumutbare Wartezeiten hat. (Gerade dies kommt im Alltag nach unseren Erfahrungen häufig vor.)

 



Literatur
1. Aronson AE (1985) Clinical Voice Disorders. Thieme, New York

 2. Blitzer A, Brin MF, Sasaki CT, Fahn S, Harris KS (1992) Neurologic disorders of the larynx. Thieme, New York

 3. Kruse E (1998) Systematik der konservativen Stimmtherapie aus phoniatrischer Sicht. In: Böhme G (ed) Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen, 2. edn, vol. 2: Therapie. Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm

 4. Low J, Reed A (2002) Electrotherapy explained, 3. edn. Butterworth / Heinemann, Oxford

 5. Pahn J, Pahn E (2000) Die Nasalierungsmethode. Oehmke, Rostock

 6. Ptok M, Strack D (2005) Untersuchungen zur Wirksamkeit der klassischen Stimmtherapie versus Elektro-Stimulationstherapie bei Patienten mit einseitiger Rekurrensparese. HNO Online First:DOI 10.1007/s00106-004-1216-8

 7. Ramig LO, Verdolini K (1998) Treatment efficacy: voice disorders. J Speech Lang Hear Res 41:S101-S116

 8. Rubin JS, Sataloff RT, Korovin GS, Gould WJ (1995) Diagnosis and treatment of voice disorders. Igaku-Shoun, New York, Tokyo

 9. Verdolini K, Ramig l, Jacobson B (1998) Outcome measurement in voice disorder. In: Frattali CM (ed) Measuring outcomes in speech-language pathology. Thieme, New York

10. Wendler J, Seidner W, Kittel G, Eysholdt U (1996) Lehrbuch der Phoniatrie und Pädaudiologie, 3rd edn. Thieme, Stuttgart

 
Abbildung 1: Zeit-Intensitätsdiagramm für innervierte und gelähmte Muskeln:
Rechteckimpulse: Für längere Stromimpulse wird eine niedrigere Intensität benötigt, um eine Muskelkontraktion hervorzurufen (durchgezogene Linie: innervierter Muskel, Strichpunktlinie: denervierter Muskel).
Dreieckimpulse: Für länger werdende Impulse wird zunächst eine geringere Intensität benötigt, um eine Kontraktion zu provozieren. Steigt dann die Länge des Impulses, wird die ansteigende Flanke des Dreieckstroms immer flacher, die Muskeln können sich an den Reizstrom adaptieren (gestrichelte Linie: gesunder Muskel, gepunktete Linie: denervierter Muskel). Liegt die Stromintensität respektive die Dauer gerade über der Dreieckstromkurve des gelähmten, aber über der Dreieckstromkurve des gesunden Muskels (im sogenannten therapeutischen Dreieck), kann man den gelähmten Muskel isoliert stimulieren.
Die schraffierte Linie zeigt das „therapeutische Dreieck“: liegt die Einstellung hinsichtlich Zeit und Intensität in diesem Dreieck, ist eine selektive Stimulation möglich.
 

 

 


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