StartseiteSitemapImpressumdeutschenglish
MHH Logo
Medizinische Hochschule Hannover | Tumorzentrum | Carl-Neuberg-Str.1 | 30625 Hannover | Tel.:(+49) 0511-532-0

Hodentumore - Wie gut ist das onkologische Versorgungssystem?

B. Günther, G. Unger, G. Wegener

 

A. Einführung

B. Inzidenz

C. Mortalität

D. Versorgung

E. Fazit

A. Einführung

 

Die klinischen Krebsregister der Tumorzentren und die Nachsorgeleitstellen bieten für die Bundesländer Bremen und Niedersachsen flächendeckend eine Dokumentation von Tumorerkrankungen zur Unterstützung der Organisation von Behandlung und Nachsorge an. Die vorhandenen Daten zu über 100.000 Tumorpatienten bieten ein -aufgrund begrenzter Ressourcen- bisher nur unzureichend genutztes Potential für Analysen. Die bestehenden Auswertungsmöglichkeiten werden im hier vorgestellten Projektes exemplarisch für eine Tumorart präsentiert. Für das Projekt stellte die Deutsche Krebshilfe e.V. dankenswerter Weise finanzielle Mittel zur Verfügung.

Die Hodentumoren wurden ausgewählt, weil sie wegen der erreichbaren Heilungsraten und der dazu notwendigen Interdisziplinarität der Behandlungskonzepte eine medizinisch wie versorgungspolitisch interessante Tumorentität zur Prüfung der Leistungsfähigkeit onkologischer Versorgungssysteme sind und bereits eine hohe Patientenzahl erfaßt war. Im Rahmen der Untersuchung wurden u.a. die Aspekte

  • Inzidenz und Erfassungsgrad,
  • Mortalität und
  • Versorgung

 

ausführlich analysiert.

B. Inzidenz und Erfassungsgrad

 

Die Eingrenzung auf Patienten aus Niedersachsen und Bremen und auf die Diagnosejahre 1989 bis 1994 ergab nach der Eliminierung von Doppelerfassungen 1.178 für dieses Projekt auswertbare Patienten mit Hodentumoren, davon kamen 64 Patienten aus Bremen und Bremerhaven. Es zeigt sich eine kontinuierliche Steigerung der jährlich erfaßten Patienten, insgesamt um ca. 70 % auf 244 im Jahr 1994.

Angaben zur Zahl tatsächlich pro Jahr neuerkrankter Patienten (Inzidenz) fehlen. Sie können aber geschätzt werden, ebenso wie anschließend die Erfassungsrate, also die Anteile der bereits in den klinischen Registern gemeldeten Patienten (Standardisiertes Inzidenzverhältnis SIR); ein auch bei klinischen Krebsregistern wichtiger Qualitätsindikator. Die Erwartungswerte sind unmittelbar abhängig von der Wahl der Schätzbasis. Werden die Erwartungswerte auf der Grundlage der Daten des saarländischen Krebsregisters ermittelt, so erhält man relativ niedrige Schätzungen der zu erwartenden Neuerkrankungen pro Jahr (Niedersachsen 254, Bremen 23) und einen hohen Erfassungsgrad von nahezu 90 % im Jahr 1994. Werden dagegen die Daten des dänischen Krebsregisters als Berechnungsbasis gewählt, so liegen, weil Dänemark international die höchste Inzidenz an Hodentumoren ausweist, die jährlichen Erwartungswerte deutlich höher (Niedersachsen 399, Bremen 37), der von den klinischen Registern erreichte Erfassungsgrad ist entsprechend niedriger. Wird dagegen aus beobachteten und vermutlich vollständigen Werten aus Teilregionen Niedersachsens auf Niedersachsen und Bremen insgesamt geschlossen, so liegen die Erwartungswerte im mittleren Bereich (Niedersachsen 326, Bremen 30). Diese geschätzten Inzidenzen sind als realistisch einzustufen.

C. Mortalität

 

Hodentumoren sind die erfolgreichst behandelbare solide Tumorerkrankung bei Erwachsenen. Wesentlichen Anteil daran hat das im Jahr 1979 zugelassene Zytostatikum Cis-Platin, dessen Einsatz im Rahmen der Kombinationschemotherapie interdisziplinärer Therapiekonzepte hohe Heilungsraten auch bei nicht-seminomatösen Keimzelltumoren ermöglicht. Dieser therapeutischen Fortschritt wirkt sich als deutlicher Rückgang der in der Todesursachenstatistik ausgewiesenen Mortalität aus, der in der Altersklasse der 20- bis 40-jährigen am Stärksten ausgeprägt ist (Abbildung 1). Der Mortalitätsrückgang erfolgte in Niedersachsen nahezu analog zu der im gesamten Bundesgebiet (alte Bundesländer) festgestellten Entwicklung, die von Hölzel und Altwein im Jahr 1991 zutreffend als zu langsam analysiert wurde. Der medizinisch mögliche Mortalitätsrückgang ist für die Bundesrepublik insgesamt nur mit einer sehr großen Verzögerung von über zehn Jahren erreicht worden. Diese offensichtlich verzögerte Umsetzung der erfolgreichen Therapiekonzepte führte zu einer Exzeßmortalität von mindestens 1.000 Todesfällen in der Bundesrepublik Deutschland in den achtziger Jahren. Die Anwendung dieser Modellrechnungen für Niedersachsen und Bremen sowie einzelne Teilregionen führt zu vergleichbaren Ergebnissen. In der ersten Hälfte der achtziger Jahre sind z.T. nur marginale Fortschritte erkennbar, für einzelne Teilregionen gibt es noch zu Beginn der neunziger Jahre deutliche Hinweise auf vermeidbare Mortalität.

 

Im 5-Jahreszeitraum von 1989 bis 1993 sind in Niedersachsen durchschnittlich 28 Männer pro Jahr an einem Hodentumor gestorben, im Bundesland Bremen waren es durchschnittlich 1,6 Todesfälle pro Jahr. Regionale Analysen zeigen in allen Zeiträumen einzelne Kreise und Städte mit statistisch signifikant erhöhter Mortalität. Diese ist im Gesamtzeitraum von über zwanzig Jahren für die Stadt Braunschweig am stärksten ausgeprägt. Die notwendige Klärung, ob dies auf eine - nach augenblicklichem Erkenntnisstand nicht zu erwartende - stark erhöhte Inzidenz, auf schlechtere Behandlungsergebnisse oder bisher unbekannte Ursachen zurückzuführen ist, konnte im Rahmen dieses Projektes nicht erfolgen. Mortalitätsunterschiede sind zwischen den Städten Bremen und Bremerhaven zu beobachten. Diese sind zwar statistisch nicht signifikant, lassen weitergehende Analysen aber als durchaus sinnvoll erscheinen. Die Diskrepanz von 140 in der Todesursachenstatistik ausgewiesenen, aber nur 47 in den klinischen Registern erfaßten Todesfällen in den Jahren 1989 bis 1993 zeigt, daß die klinischen Register aus der Routinearbeit heraus (noch) keine vollständige Aufklärung von Mortalitätsauffälligkeiten leisten können.

 

Im 5-Jahreszeitraum von 1989 bis 1993 sind in Niedersachsen durchschnittlich 28 Männer pro Jahr an einem Hodentumor gestorben, im Bundesland Bremen waren es durchschnittlich 1,6 Todesfälle pro Jahr. Regionale Analysen zeigen in allen Zeiträumen einzelne Kreise und Städte mit statistisch signifikant erhöhter Mortalität. Diese ist im Gesamtzeitraum von über zwanzig Jahren für die Stadt Braunschweig am stärksten ausgeprägt. Die notwendige Klärung, ob dies auf eine - nach augenblicklichem Erkenntnisstand nicht zu erwartende - stark erhöhte Inzidenz, auf schlechtere Behandlungsergebnisse oder bisher unbekannte Ursachen zurückzuführen ist, konnte im Rahmen dieses Projektes nicht erfolgen. Mortalitätsunterschiede sind zwischen den Städten Bremen und Bremerhaven zu beobachten. Diese sind zwar statistisch nicht signifikant, lassen weitergehende Analysen aber als durchaus sinnvoll erscheinen. Die Diskrepanz von 140 in der Todesursachenstatistik ausgewiesenen, aber nur 47 in den klinischen Registern erfaßten Todesfällen in den Jahren 1989 bis 1993 zeigt, daß die klinischen Register aus der Routinearbeit heraus (noch) keine vollständige Aufklärung von Mortalitätsauffälligkeiten leisten können.

D. Versorgung

 

Die organisatorische Unterstützung der Behandlung und Nachsorge von Tumorpatienten ist die Hauptaufgabe der klinischen Register. In dem Projekt wurde diesbezüglich untersucht,

  • ob und inwieweit die Behandlung gemäß medizinischer Leitlinien erfolgte,
  • welche Ärzte bzw. medizinischen Fachgebiete an der Behandlung beteiligt sind und
  • welche Behandlungsergebnisse erzielt werden konnten.

 

Die wesentlichen Bestimmungsgrößen für die Wahl der Therapie sind die Histologie und das Krankheitsstadium. Zu 97,3 % der Patienten lag eine auswertbare Histologie vor, von diesen hatten 14 Patienten (1,2 %) einen Tumor des Keimdrüsenstromas, 545 Patienten (45,9 %) ein Seminom und 628 Patienten (52,9 %) einen nicht-seminomatösen Keimzelltumor (NSKZT) des Hodens. Das Krankheitsstadium war sehr viel häufiger nicht oder nur unvollständig angegeben, obwohl diese Angabe nicht als Selbstzweck der Dokumentation anzusehen ist, sondern als zentrale ärztliche Information für Therapieentscheidungen im Rahmen interdisziplinärer Zusammenarbeit und damit als eine Grundlage der Versorgungsqualität. Nach Überarbeitung der Daten lagen für 507 Seminom- und 534 NSKZT-Patienten (88,4 % aller Patienten) Angaben zum Krankheitsstadium nach der Lugano-Klassifikation vor (Abbildung 2), erwartungsgemäß war der Anteil der fortgeschritteneren Stadien IIC bis III bei den nichtseminomatösen Keimzelltumoren deutlich höher.

 

Bezüglich der Beurteilung der Versorgungsqualität bestehen die praktischen Schwierigkeiten, daß zum einen verbindliche und einheitliche Behandlungsleitlinien für Hodentumoren im Berichtszeitraum nicht existierten und zum anderen eine routinemäßige Basisdokumentation die notwendige Dokumentationstiefe nicht erreichen kann. Da die hier einbezogenen Register i.d.R. eine abgegrenzte regionale Zuständigkeit besitzen, liefert der auf der Ebene der Einzelregister durchgeführte Vergleich der jeweils histologie- und stadienbezogen eingesetzten Therapiemodalitäten jedoch Hinweise auf Einheitlichkeit oder aber regionale Unterschiede der Behandlung. Die Ergebnisse zeigen regional unterschiedlich ausgeprägte Präferenzen für Lymphadenektomien sowie adjuvante Strahlen- und Chemotherapien bzw. "wait-and-see"-Strategien; das therapeutische Vorgehen ist also uneinheitlich. Inwieweit dies als Ausdruck unterschiedlicher Leitlinien bzw. durchgeführter Therapiestudien oder aber fehlender Konzepte, Strukturen und Vorgaben anzusehen ist, konnte im Rahmen des Projektes jedoch nicht beantwortet werden.

 

Die Orchiektomien werden zu ca. 95 % in - z.T. auch sehr kleinen und belegärztlich geleiteten - urologischen und zu ca. 5 % in allgemeinchirurgischen Krankenhausabteilungen durchgeführt. Lediglich aus drei Urologien in Niedersachsen sind im Untersuchungszeitraum durchschnittlich mehr als zehn Orchiektomien pro Jahr dokumentiert. Den urologischen Kliniken kommt als erstem Glied der Versorgungskette die entscheidende Bedeutung der Weichenstellung für die weitergehende Diagnostik sowie adjuvante bzw. kurative Anschlußtherapien zu. Ein etwas höherer Grad an Zentralisierung ist bei den Lymphadenektomien zu beobachten.

 

An der Strahlentherapie von Hodentumorpatienten sind prinzipiell alle diesbezüglichen Standorte in Niedersachsen und Bremen beteiligt, allerdings sind die Patientenzuweisungen sehr ungleich verteilt, wodurch eine Konzentration auf nur wenige Abteilungen zu verzeichnen ist.

E. Fazit

 

Die Ergebnisse des Projektes "Hodentumoren in Niedersachsen und Bremen" zeigen Handlungsbedarf hinsichtlich der Versorgung dieser Patienten. Es wurden viele noch nicht abschließend beantwortbare Fragen aufgeworfen, z.B. zur Höhe der tatsächlichen Inzidenz, zu den Ursachen erhöhter Mortalität, zur Begründung verschiedener Therapiekonzepte, zu den Gründen unterschiedlicher Behandlungsergebnisse, zu Defiziten hinsichtlich Nachsorgeumfang und -frequenz sowie zu Follow-up-Verlusten. Für eine große Patientengruppe liegen darüberhinaus den klinischen Registern keinerlei Informationen vor; deren Versorgungsqualität dürfte sicher schlechter als die der gemeldeten Patienten sein. Es ist nicht vertretbar, es dabei zu belassen. Deshalb wird eine mehrjährige, prospektive Erfassung aller Hodentumorpatienten in Niedersachsen und Bremen im Sinne einer Feldstudie vorbereitet, die sich aber nur bei breiter ärztlicher Mitwirkung erfolgreich und qualitätsverbessernd auswirken kann.

 

 

Der Bericht kann bei den Verfassern oder den Nachsorgeleitstellen abgefordert werden.

[Übersicht Projekt Hodentumoren]

( Stand 27. April 2007 / Dipl. Dok. Frank Papendorf )


Anschrift
Tumorzentrum der MHH
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Tel.: +49 (0)511 532-5060

Aktuelles aus der Abteilung

[mehr]

Aktuelle Veranstaltungen