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4. Chirurgie der Gallenwege und Gallenblase

4.1 Allgemeines

 

Bei den extrahepatischen Gallengangskarzinomen gibt es eine weitere klinische Unterscheidung bezüglich ihrer Lokalisation. Karzinome des oberen Gallengangdrittels werden als hiläre, proximale oder zentrale Gallengangskarzinome und häufig auch als Klatskin-Tumore bezeichnet. 1965 wurden erstmals von dem Internisten Klatskin lokale sklerosierende Adenokarzinome der Hepaticusgabel, die durch Gelbsucht, Cholangitis und Leberversagen in der Regel zum Tode führen, als eine klinisch eigenständige Tumorentität beschrieben (Klatskin, 1965). Diese Tumoren liegen distal des Zusammenflußes der Segmentgallengänge zum rechten und linken Ductus hepaticus und proximal der Einmündung des Ductus cysticus in den Ductus hepaticus communis. Typisch für Klatskin-Tumore ist ein hoher Differenzierungsgrad, ein langsames Wachstum, sowie eine ausgeprägte lokale Invasivität mit intraneuronaler, perineuraler und lymphatischer Ausbreitung bei einer geringen Neigung zur hämatogenen Fernmetastasierung (Klatskin, 1965; Weinbren und Mutum, 1983). Lymphknotenmetastasen können bei bis zu einem Drittel der Patienten auftreten (Blumgart und Benjamin, 1994).

Die Schwierigkeiten einer kurativen Resektion der meist verhältnismäßig kleinen, aber invasiven Klatskin-Tumore sind durch die anatomischen Lagebeziehungen bedingt, die sich aufgrund der unmittelbaren Nachbarschaft des Leberparenchyms, der Pfortader und der Leberarterie mit ihren Ästen ergeben. Häufig ist eine ausgedehnte subepitheliale Tumorzellausbreitung, die das Erreichen tumorfreier Resektionsränder erschweren kann (Weinbren und Mutum, 1983). Die erste Hepatikusgabelresektion wegen eines Klatskin-Tumors wurde 1954 von Brown und Myers durchgeführt und veröffentlicht (Brown und Meyers, 1954).

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4.2 Klassifikation nach Bismuth und Corlette

 

1975 haben Bismuth und Corlette eine bis heute gebräuchliche klinische Klassifikation der zentralen Gallengangskarzinome definiert (Bismuth und Corlette, 1975). Typ I Tumoren sind unterhalb der Hepaticusgabel auf den Ductus hepaticus communis beschränkt. Typ II Tumoren treten in Höhe der Hepaticusgabel auf, involvieren aber nicht den rechten oder linken Hauptstamm des Gallengangs. Typ IIIa Tumoren infiltrieren zusätzlich den rechten, Typ IIIb Tumoren den linken Hauptgallengang. Bei Typ IV Tumoren liegt eine Infiltration jenseits der Aufzweigung der Ductus hepaticus dexter oder sinister in die Segmentgallengänge vor.

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4.3 UICC-Stadieneinteilung

 

Die UICC-Stadieneinteilung (UICC International Union against Cancer, 1997) beruht auf der TNM-Klassifikation. Sie gilt für alle extrahepatischen Gallenwegstumore einschließlich der proximalen und distalen Gallengangskarzinome.

 

 TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

 T0

kein Anhalt für Primärtumor

 TIS

Carcinoma in situ

 T1

Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe oder fibromuskuläre Schicht 

 T1a

Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe 

 T1b

Tumor infiltriert fibromuskuläre Schicht

 T2

Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe 

 T3

Tumor infiltriert Nachbarstrukturen:

Leber, Pancreas, Duodenum, Gallenblase, Kolon, Magen

 

 

 NX

regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

 N0

keine regionären Lymphknotenmetastasen

 N1

Metastasen in Lymphknoten am Ductus cysticus, um den Choledochus und/oder am Leberhilus (Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale)

 N2

Metastasen in Lymphknoten um den Pankreaskopf, in periduodenalen, periportalen, zöliakalen und/oder oberen mesenterialen Lymphknoten

 

 

 MX

Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

 M0

keine Fernmetastasen

 M1

Fernmetastasen

 

 

Stadium 0

Tis N0 M0 

Stadium I

T1 N0 M0

Stadium II 

T2 N0 M0

Stadium III 

T1 N1, N2 M0

T2 N1, N2 M0 

StadiumIVa 

T3 jedes N M0

Stadium IVb

jedes T jedes N M1

 

 

 

 

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4.4 Differentialdiagnose

 

Wichtige Dfferentialdiagnosen der Klatskin-Tumore sind das Gallenblasencarcinom mit Befall der Hepaticusgabel, primäre und sekundäre maligne Lebertumoren mit Infiltration der Hepaticusgabel, und die lokalisierte sklerosierende Cholangitis als benigne Erkrankung, die von Verbeek und Mitarbeitern bei 13,4 % der Patienten gefunden wurde, die aufgrund eines Verdachtes auf einen Klatskin-Tumor operiert wurden (Verbeek et al., 1992).

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4.5 Indikation und Prognose

 

Operationstechnische Gesichtspunkte bei einem Befall der Gefäße im Leberhilus können die Möglichkeiten einer kurativen Resektion vor allem dann limitieren, wenn keine ausreichenden Erfahrungen mit der Resektion und Rekonstruktion der Gefäße im Leberhilus vorliegen. Vor allem die Resektion des befallenen Leberarterienastes, der den verbleibenden Leberrest versorgt, mit nachfolgender Rekonstruktion ist komplikationsträchtig, da eine nachfolgende arterielle Thrombose die Funktion der häufig kleinen Restleber nach einer ausgedehnten Leberteilresektion gefährdet.

4.6 Indikation zur Lebertransplantation

 

Im Stadium I und II nach UICC erreicht die Lebertransplantation eine 5-Jahresüberlebensrate von 37,8 % (Pichlmayr et al., 1996). Im Stadium IV nach UICC mit einer aktuarischen 5-Jahresüberlebensrate von 5,8% nach Lebertransplantation (Pichlmayr et al., 1996) besteht unseres Erachtens derzeit keine Indikation zur Lebertransplantation. Für gut selektionierte Patienten mit einem Klatskin-Tumor im Stadium I bis II nach UICC mit einer begleitenden Lebererkrankung und somit einem hohen Risiko für eine ausgedehnte Leberteilresektion kann die Transplantation indiziert sein. Die Option einer Lebertransplantation sollte allerdings Multicenterstudien vorbehalten werden, möglichst unter Einschluß eines innovativen multimodalen Konzeptes.

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4.7 Kontraindikationen zur operativen Therapie

 

Ein im Schnellschnitt nachgewiesener N2-Lymphknotenstatus und das Vorliegen von Fernmetastasen (M1-Status) sind unseres Erachtens klare Kontraindikationen für eine kurative Resektion.

4.8 Präoperative selektive Chemoembolisation

 

Bei der Indikationsstellung zu erweiterten Leberresektionen ist bei absehbarem ausgedehnten Parenchymverlust, vor allem bei erweiterten Rechtsresektionen, zu erwägen, eine präoperative selektive Chemoembolisation des tumortragenden Leberanteiles durchzuführen. 4 – 6 Wochen nach der selektiven Chemoembolisation, nach einer Kontrolle der induzierten Hypertrophie des kontralateralen Leberlappens, wird dann die Resektion durchgeführt (Vogl et al., 1998).

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4.9 Einschätzung supraradikaler operativer Strategien

 

Supraradikale therapeutische Ansätze, die bei fortgeschrittenen Klatskin-Tumoren eine komplette operative Entfernung des Gallenwegsystems mit totaler Hepatektomie und partieller Pancreatoduodenektomie nach Kausch-Whipple mit nachfolgender Rekonstruktion einschließlich einer Lebertransplantation umfassen (Anthuber et al., 1996; Jonas et al., 1998), haben unseres Erachtens zur Zeit keine eindeutige Indikation, da umfassende Erfahrungen mit größeren Patientenkollektiven noch fehlen.

4.10 Palliative Therapie

 

Wird bei einer explorativen Laparotomie festgestellt, daß ein Klatskin-Tumor nicht resektabel ist, dann sollte eine palliative innere Gallengangsdrainage angelegt werden. Hierfür kann die Anlage eines intrahepatischen bilioenterischen Bypasses in Form einer Anastomose des Segment-III-Gallengangs an eine nach Roux-Y ausgeschaltete Jejunumschlinge in Frage kommen (Jarnagin et al., 1998). Eine weitere Möglichkeit bietet die operative Plazierung von großlumigen transhepatischen Silikonstents (Nordback et al., 1994).

Bei einer eindeutigen Kontraindikation zur Resektion oder zur Probelaparotomie stehen mehrere konservative, palliative Methoden zur Verfügung. Weit verbreitet sind die endoskopisch oder perkutan transhepatisch plazierten intraduktalen Stents aus Teflon oder Metall, die über den tumorös befallenen Bereich gelegt werden und eine enterale Gallendrainage sichern. Teflon-Stents bereiten häufiger Probleme durch eine Stent-Migration und Stent-Verschlüsse. Deshalb werden teilweise selbstexpandierende Metallstents bevorzugt (Peters et al., 1997). Die endoskopisch oder perkutan plazierten Stents müssen in der Regel alle 4 – 6 Monate ausgewechselt werden, um Stentverschlüsse zu vermeiden (Ede et al., 1989).

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