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Chirurgische Therapie des Analkarzinoms

 

Histologie und Anatomie

 

Epidemiologie und Ätiologie

 

Diagnostik

    Analkanalkarzinome

    Perianale Karzinome

 

Staging

    TNM-Klassifikation und Staging der Analkanalkarzinome nach AJCC/UICC

    TNM-Klassifikation und Staging der perianalen Karzinome nach AJCC

 

Indikation

    Analkanalkarzinome

    Perianale Karzinome

 

Prognose

    Analkanalkarzinome

    Perianale Karzinome

 

Literatur

 

Die sphinktererhaltende Therapie des Analkarzinoms mit kombinierter Strahlen- und Chemotherapie hat die abdominoperineale Resektion mit Kolostomaanlage als Standard in der Behandlung abgelöst und stellt sogar ein klassisches Beispiel für die Verdrängung einer monomodalen Therapie durch ein multimodales Konzept dar (Tolmos et al., 1997; Fuchshuber et al., 1997). Ein erhebliches Problem stellt die unterschiedliche Definition der Analregion bei den jeweiligen Studien dar. Zusätzlich wird der Vergleich von Studienergebnissen durch das große Spektrum der histologischen epithelialen Zelltypen in der Analregion erschwert.

 

Histologie und Anatomie

 

Bei der Therapieplanung spielt die Histologie des Tumors eine entscheidende Rolle. Bei Adenokarzinomen ist von einem nach distal gewachsenem Rektumkarzinom und nicht von einem primären Analkarzinom auszugehen. In diesem Falle ist die entsprechende Therapie des Rektumkarzinoms indiziert (Schlag, 1992). Selten können auch Metastasen anderer Primärtumoren hämatogen zum Anus gelangen und dort zunächst als Adenokarzinom imponieren (Buchmann, 1994). In diesem Fall muß tumorspezifisch behandelt werden. Bei Vorliegen eines Melanoms ist die Therapie wie bei Melanomen anderer Lokalisation indiziert. Von einem echten Analkarzinom kann nur bei folgenden histologischen Diagnosen gesprochen werden: Plattenepithelkarzinom, Transitionalzellkarzinom (= kloakogenes Karzinom), basaloides Karzinom oder undifferenziertes Karzinom. Plattenepithelkarzinome machen ungefähr 2/3 der Analkarzinome aus, während sich der Rest auf die anderen histologischen Typen verteilt. Neben der Histologie spielt auch die Lokalisation eine herausragende Rolle beim Analkarzinom. So ist es erforderlich zwischen Analkanalkarzinomen und perianalen Karzinomen zu differenzieren, da sich perianale Plattenepithelkarzinome aus biologischer und therapeutischer Sicht wie Plattenepithelkarzinome anderer Hautregionen verhalten (Fuchshuber et al., 1997). Die anatomischen Grenzen der perianalen Region und des Analkanals werden von uns in Übereinstimmung mit der AJCC/UICC-Klassifikation definiert (Beahrs et al., 1993). Die proximale Begrenzung des Analkanals bildet die Linea anorectalis, die bei der Palpation als oberes Ende des Schließmuskelapparates (M. sphincter externus und internus, M. levator ani und M. puborectalis) imponiert. Der Analkanal hat eine mittlere Länge von 4,2 cm. Die distale Begrenzung des Analkanales bildet die Linea anocutanea (engl.: anal verge), die eine sichtbare Grenze zwischen der nicht behaarten, helleren Haut (nicht verhornendes Plattenepithel) des Analkanales und der behaarten, dunkleren perianalen Haut (verhornendes Plattenepithel) darstellt. An dieser Grenze beginnt die Perianalregion und endet in einem Radius von 5 cm distal dieser Grenze.

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Epidemiologie und Ätiologie

 

Frauen sind häufiger betroffen als Männer (1,4: 1). Bei Frauen finden sich häufiger Analkanalkarzinome, während perianale Karzinome bei Männern häufiger sind. Analkanalkarzinome treten meist nach dem 60. Lebensjahr auf (Fuchshuber et al., 1997). Ungefähr 85 % der Analkarzinome finden sich im Analkanal und 15 % in der Perianalregion.

Als ätiologisch bedeutsame Fakoren für die Entwicklung eines Analkarzinoms werden virale (HPV Serotypen 16 und 18; Herpes simplex 1 und 2; HIV) und bakterielle Infektionen (Gonorrhoe, Syphilis, Chlamydia trachomatis), chronische Traumata (Fissuren, Fisteln, Abszesse, Hämorrhoiden, analer Geschlechtsverkehr), ionisierende Strahlen, präkanzeröse Läsionen (Leukoplakie), verminderte Immunkompetenz und Zigarettenrauchen angeschuldigt (Fuchshuber et al., 1997). Die Immunosuppression z.B. im Rahmen der Nierentransplantation erhöht das Risiko anogenitaler Tumoren um etwa das 100-fache (Penn, 1986).

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Diagnostik

 

Analkanalkarzinome

Ungefähr ein Drittel bis zur Hälfte der Patienten haben bereits fortgeschrittene Karzinome bei der Diagnosestellung mit Infiltration von Nachbarorganen (Vivatvongs, 1993). Eine Gewebeprobe für die histologische Differenzierung ist essentiell und muß meist mittels Proktosigmoidoskopie unter Narkose gewonnen werden. Die Endosonographie und die Computer Tomographie (CT) dienen der Evaluierung der Invasionstiefe und der Tumorgröße. Die Sphinkterfunktion sollte vor Beginn einer Therapie manuell und anamnestisch überprüft werden. Gegebenenfalls sollte ein Defäkogramm erstellt werden. Zur Metastasensuche dienen vor allem die Computertomographie des Beckens und Oberbauches, sowie die Kernspintomographie der Leber und die konventionelle Röntgendiagnostik des Thorax. Verdächtige regionale Lymphknoten sollten mittels Feinnadelbiopsie untersucht werden. Sollte dies zu einem negativen Ergebnis führen ist die chirurgische Lymphknotenbiopsie indiziert. Eine radikale Lymphadenektomie sollte primär ohne histologischen Nachweis von Lymphknotenmetastasen nicht durchgeführt werden (Fuchshuber et al., 1997).

 

Perianale Karzinome

Häufig werden die perianalen Karinome spät diagnostiziert. Mit einem Zeitintervall von über 24 Monaten nach dem Beginn der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung ist bei ungefähr der Hälfte der Patienten zu rechnen (Vivatvongs, 1993). Die Diagnose wird durch Anamnese und Inspektion mit nachfolgender Biopsie gesichert.

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Staging

 

Da die primäre Therapie nicht-chirurgisch ist, bereitet das Staging des Lymphknotenbefalls beim Analkarzinom erhebliche Probleme. Auch mit modernen bildgebenden Verfahren wie Endosonographie und NMR können befallene Lymphknoten nicht sicher erkannt werden, da 44 % der positiven Lymphknoten < 5 mm im Durchmesser sind (Wade, 1989). Aus der chirurgischen Ära sind historische Daten über die Häufigkeit des Lymphknotenbefalls bekannt. Der Lymphknotenbefall hängt direkt mit der Tumorgröße und der Invasionstiefe zusammen. Bei T1-Tumoren (< 2cm Durchmesser) sind Lymphknotenmetastasen sehr selten. Tumore mit einem Durchmesser über 4 cm metastasieren selten in Lymphknoten außerhalb der Beckenregion. Insgesamt treten synchrone Lymphknotenmetastasen bei ca. 10 – 30 % aller Analkarzinome auf (Fuchshuber et al., 1997). Distale Analkanalkarziome und perianale Analkarzinome metastasieren überwiegend in die Leistenregion und in die femoralen Lymphknotenstationen. Proximale Analkanalkarzinome metastasieren überwiegend in die hypogastrischen Lymphknotenstationen und in die Obturator- und Pudendus-internus- und gelegentlich in die Mesenterica-inferior-Region. Fernmetastasen treten bei 10 –20 % der Patienten mit Analkarzinom auf (Nigro, 1996). Hämatogene Metastasen können über die portalvenöse (Karzinome proximal der Linea dentata) und systemische (Karzinome distal der Linea dentata) Route auftreten (Fuchshuber et al., 1997).


TNM-Klassifikation und Staging der Analkanalkarzinome nach AJCC/UICC (Beahrs, 1993)

Tx Tumor nicht klassifizierbar

T0 kein nachweisbarer Tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 < 2 cm größter Durchmesser

T2 > 2 – 5cm größter Durchmesser

T3 > 5 cm größter Durchmesser

T4 Infiltration von Nachbarorganen

Nx Lymphknotenbefall nicht klassifizierbar

N0 keine regionalen Lymphknotenmetastasen

N1 perirektale Lymphknotenmetastasen (LM)

N2 unilaterale iliaca interna LM / inguinale LM

N3 N1 und N2 oder bilaterale iliaca interna LM oder bilaterale inguinale LM

Mx Fernmetastasen nicht klasifizierbar

M0 Fernmetastasen nicht nachweisbar

M1 Fernmetastasen

Stadium 0 Tis, N0, M0

Stadium 1 T1, N0, M0

Stadium 2 T2 oder T3, N0, M0

Stadium 3a T1-3, N1, M0 und T4, N0, M0

Stadium 3b T4, N1, M0 und jedes T, N2/N3, M0

Stadium 4 jedes T, jedes N, M1


TNM-Klassifikation und Staging der perianalen Karzinome nach AJCC (Beahrs, 1993)

T- und M-Klassifikation wie beim Analkanalkarzinom

Nx Lymphknotenbefall nicht klassifizierbar

N0 keine regionalen Lymphknotenmetatasen

N1 regionale Lymphknotenmetastasen

Stadium 0 Tis, N0, M0

Stadium 1 T1, N0, M0

Stadium 2 T2 oder T3, N0, M0

Stadium 3 T4, N0, M0, oder jedes T, N1, M0

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Indikation

 

Analkanalkarzinome

Die klassische Radikaloperation für das originäre Analkarzinom stellt die abdominoperineale Rektumexstirpation mit Anlage eines definitiven Kolostomas als Anus praeter dar. Heute spielt die radikale Operation mittels abdominoperinealer Rektumexstirpation allerdings nur eine Nebenrolle als Alternative beim Rezidiv nach Radiochemotherapie oder fehlendem Ansprechen des Tumors im Sinne einer Salvage-Chirurgie (Schlag, 1992). Als alleinige Therapiemodalität ist die Radikaloperation nicht zu empfehlen, da sie mit einer Lokalrezidivrate von 28 – 35 % assoziiert ist und mit einer Minderung der Lebensqualität durch die Kolostomaanlage einhergeht.

In der Rezidivsituation nach Radiochemotherapie gelingt bei einem hohen Prozentsatz der Patienten eine lokale Tumorkontrolle durch eine radikale Resektion. Die Rolle der Chirurgie wurde neuerdings auch für die Rezidivsituation nach Radiochemotherapie deutlich in Frage gestellt durch die Erfolge der second-line Radiochemotherapie unter Hinzuziehung von Cisplatin (Flam et al., 1996).

Eine erfolgreiche Radiochemotherapie benötigt bis zu 12 Wochen, bis bioptisch keine Tumorzellen mehr nachweisbar sind. Daher kommt nur bei Patienten mit nachgewiesenem Residualtumor mindestens 12 Wochen nach der initialen Radiochemotherapie oder nach second-line Radiochemotherapie die abdominoperineale Rektumexstirpation als Salvage-Chirurgie in Betracht (Flam et al., 1996).

Eine elektive Lymphadenektomie ist beim synchronen und metachronen Lymphknotenbefall nicht indiziert, da die Radiochemotherapie bessere Ergebnisse bringt (Fuchshuber et al., 1997). Nur bei Therapieversagern nach Radiochemotherapie ist eine Indikation für eine Lymphadenektomie gegeben.

Eine radikale chirurgische Rektumexstirpation kann auch nach onkologisch erfolgreicher Radiochemotherapie zur Verbesserung der Lebensqualität erforderlich werden, vor allem bei den typischen Komplikationen der Radiochemotherapie wie Proktitis, Nekrose, rektoanale Fistelung und Sphinktersklerose (Schlag, 1992).

 

Perianale Karzinome

Die Indikation hängt von der Tumorgröße ab. Die lokale Exzision, oder konkurrierend mit gleich guten Ergebnissen die Radiotherapie, sind die monomodalen Therapien der Wahl bei T1- und T2-Tumoren ohne Invasion der Strukturen unterhalb der Subcutis (Fuchshuber et al., 1997). Die lokale Exzision sollte einen Sicherheitsabstand von 1 cm wahren. Die Primärnaht ist anzustreben. Entscheidend ist es, einen tumorfreien Exzisionsrand zu erhalten. Gelegentlich sind autogene Hauttransplantate zur Deckung des Defektes erforderlich. Größere Tumoren neigen eher zu inguinalen Lymphknotenmetastasen. Hier sollte eine elektive Radiotherapie der inguinalen Lymphknotenregion erwogen werden (Mendenhall et al., 1996). Große tief infiltrierende Karzinome sind wahrscheinlich am besten mit einer Radiochemotherapie zu behandeln (Mendenhall et al., 1996).

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Prognose

 

Analkanalkarzinome

Charakteristisch für die Analkarzinome ist das aggressive lokale Wachstum. Häufig infiltrieren sie Sphinkterapparat, Vagina, Prostata, Urethra und das Rektum. Synchrone Lymphknotenmetastasen treten bei 30 – 45 % der Fälle auf (Fuchshuber et al., 1997). Obwohl Metastasen in Leber, Lunge und Peritonealhöhle auftreten können, müssen die meisten Todesfälle unkontrollierten lokalen Rezidiven im Becken und in der Perianalregion zugeschrieben werden (Fuchshuber et al., 1997). Metachrone Lymphknotenmetastasen treten in 7-25 % der Fälle auf und haben bei aggressiver Behandlung eine gute Prognose, vergleichbar mit synchronen Metastasen. Die meisten lokalen Rezidive und Behandlungsversager treten 3 – 4 Jahre nach der initialen Diagnosestellung auf. Fernmetastasen wurden bis zu 11 Jahre nach der Erstdiagnose beobachtet (Jensen et al., 1988). Die Prognose korreliert stark mit dem Tumorstadium. Für T1- und T2-Tumoren wird eine 5-Jahresüberlebensrate von 80 % und für T3 und T4-Tumoren von 20 % berichtet (Goldman et al., 1987). Wird die abdominoperineale Rektumexstirpation als Salvage-Chirurgie nach nicht erfolgreicher Radiochemotherapie eingesetzt, so hängt der Erfolg der Operation von der Tumorgröße, dem synchronen Befall inguinaler Lymphknoten, der Fixation an der Beckenwand und der Tumorausdehnung in das perirektale Fettgewebe ab (Ellenhorn, 1994).

Die 5-Jahresüberlebensrate der alleinigen radikalen Operation liegt zwischen 47 und 66 % (Schlag, 1992). Randomisierte prospektive Studien haben gezeigt, daß bei der Behandlung von Analkanalkarzinomen eine Radiochemotherapie mit 5-FU und Mitomycin der alleinigen Radiotherapie und der Radiochemotherapie mit 5-FU überlegen ist und mit einer kolostomafreien 5-Jahresüberlebensrate von 71 % einhergeht (Stafford und Mertenson, 1998; Flam et al., 1996; Bartelink et al., 1997; Arnott et al., 1996). Die Kontrolle von synchronen inguinalen Lymphknotenmetastasen kann bei 90 % der Patienten mit Radiochemotherapie erreicht werden, bei 65 % der Patienten mit alleiniger Radiatio und nur bei 15 % der Patienten nach radikaler Lymphadenektomie.

 

Perianale Karzinome

Perianale Karzinome haben vergleichbar mit Plattenepithelkarzinomen in anderen Hautregionen eine relativ günstige Prognose. In der Regel sind sie gut differenziert mit einer ausgeprägten Verhornung. Fernmetastasen sind selten. In Abhängigkeit von der Tumorgröße und dem Differenzierungsgrad treten bei 15 –25 % der Fälle oberflächliche inguinale Lymphknotenmetastasen auf (Mendenhall et al., 1996). Intraabdominelle und retroperitoneale Lymphknotenmetastasen können auftreten sind aber selten.

Die 5-Jahresüberlebensrate liegt nach lokaler Exzision oder Radiatio zwischen 40 % bei schlecht differenzierten großen Tumoren und 100 % bei gut differenzierten Tumoren mit einem Durchmesser kleiner als 2 cm. Eine lokale Tumorkontrolle wird bei den meisten Patienten erreicht (Fuchshuber et al., 1997).

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Literatur

 

Arnott SJ, Cunningham JD, Gallagher J, et al (1996). UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomized trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. Lancet 348: 1049-1054

Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al (1997). Concomitant radiotherapy and chemotherapy superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the EORTC Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 15: 1040-1049

Beahrs OH, Henson DE, Hutter RV, et al (1993). Handbook for the staging of cancer. Philadelphia: JB Lippincott, Seite 103

Buchmann P (1994). Lehrbuch der Proktologie. 3. vollst. überarb. und erg. Aufl.. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber, S. 96-98

Ellenhorn JD, Enker WE, and Quan SH (1994). Salvage abdominoperineal resection following combined chemotherapy and radiotherapy for epidermoid carcinoma of the anus. Ann Surg Oncol 1: 105-110

Flam M, Madhu J, Pajak TF, et al (1996). Role of mitomycin in combination with flourouracil and radiotherapy and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a Phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14: 2527-2539

Fuchshuber PR, Rodriguez-BigasM, Weber T, Petrelli NJ (1997). Anal canal and perianal epidermoid cancers. J Am Coll Surg 185(5): 494-505

Goldman S, Auer G, Erhardt K, et al (1987). Prognstic significance of clinical stage , histologic grade and nuclear DNA content in squamos cell carcinoma of the anus. Dis Colon Rectum; 30: 444-448

Jensen SL, Hagen K, Harling H, et al (1988). Long-term prognosis after radical treatment for squamos cell carcinoma of the anal canal and anal margin. Dis Colon Rectum 31: 273-278

Mendenhall WM, Zlotecki RA, Vauthey JN et al (1996). Squamos cell carcinoma of the anal margin. Oncology 10: 1843-1854

Nigro ND. Neoplasms of the anus and anal canal. In: Zuidema GD, ed. Shackleford`s Surgery of the Alimentary Tract, vol. IV. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; Seiten 355-367

Penn I (1986). Cancers of the anogenital region in renal transplant recipients. Cancer 58: 611-616

Schlag P (1992). Chirurgische und mutimodale Therapie des Analkarzinoms. In: Schmoll HJ, Meyer HJ, Wilke H, und Pichlmayr R (eds.): Aktuelle Therapie gastrointestinaler Tumoren. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, S. 385-396

Stafford SL, Martenson JA (1998). Combined radiation and chemothrapy for carcinoma of the anal canal. Oncology 12(3). 373-377

Tolmos J, Vargas HI, Lim S, Stamos M (1997). A forty-year experience with anal carcinoma: changing trends and impact of multimodalitiy therapy. Am Surg 63(10): 918-922

Vivatvongs S. Anal cancer. In: Greenfield LJ, ed. Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia: JB Lippincott, Seiten 1031-1035

Wade DS, Herrera L, Castillo NB, et al (1989). Metastases to the lymph nodes in epidermoid carcinoma of the anal canal studied by a clearing technique. Surg Gynecol Obstet 169: 238-242