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Magenkarzinom

Ziele der chirurgischen Therapie

Ziele der operativen Therapie des Magenkarzinoms sind die kurative Behandlung des Grundleidens und das Erreichen der bestmöglichen Lebensqualität für den Patienten. Auch die palliative Resektion eines Magenkarzinoms kann für die Lebensqualität eines Patienten als sinnvoll angesehen werden (Ekbom und Gleysteen, 1980).

Indikation

Bei der präoperativen Diagnostik kommt einer aussagefähigen Biopsie eine wichtige Bedeutung zu. Sie dient der Differenzierung zwischen Karzinom und Lymphom. Bei Karzinomen ist zudem eine Unterteilung in den intestinalen und diffusen Typ nach Laurén anzustreben (Laurén, 1965), da hierdurch die operative Strategie beeinflußt wird.

Prinzipiell ist bei jedem Magenkarzinom die Indikation zur Operation gegeben. Die kurative Resektion des Magenkarzinoms stellt weiterhin die effektivste Therapie des Magenkarzinoms mit der Aussicht auf Heilung dar.

Ist eine kurative Resektion nicht möglich, so ist eine palliative Resektion (R1 oder R2) indiziert, wenn dies ohne große Gefährdung des Patienten und ohne Tumorrest in Anastomosennähe möglich ist. Die palliative Resektion bietet die beste Palliation mit einem deutlich verringerten Risiko der Blutung oder der Obstruktion und scheint bei einigen Patienten auch zu einer Lebensverlängerung zu führen (Ekbom und Gleysteen, 1980; Lawrence, 1991). Obwohl in diesen Fällen die Vermeidung von Komplikationen durch das Magenkarzinom im Vordergrund steht, sollte dennoch eine größtmögliche Radikalität angestrebt werden, da auch der Nutzen einer palliativen Resektion von der erreichten Radikalität abhängt. Eine eingeschränkte Radikalität kann aus zwei Gründen indiziert sein. Zum einen bei Patienten mit einem erhöhten Operationsrisiko oder bei Vorliegen nicht resektabler Fernmetastasen. Die Indikation zu multiviszeralen Resektionen ist nicht gesichert, aber in Einzelfällen unter Umständen gerechtfertigt (Lawrence, 1991).

Eine palliative Umgehungsoperation bietet nur eine fragliche Verbesserung der Lebensqualität, da Tumorblutungen und Obstruktionsbeschwerden nicht oder nicht nachhaltig genug vermieden werden können (Ekbom und Gleysteen, 1980; Lawrence, 1991).

Studien zu neoadjuvanten oder adjuvanten multimodalen Therapien sind aufgrund der bisher enttäuschenden Ergebnisse der Chemo-, Radio- und Radiochemotherapie nur für Patienten im Stadium III oder IV oder im Stadium II bei Serosainfiltration empfehlenswert (National Cancer Institute USA, 1998). Ein möglicher Ansatz ist unter anderem eine präoperative Chemotherapie (z.B. EAP oder FAMTX) mit dem Ziel des "down-staging", das eine nachfolgende R0-Resektion ermöglichen soll. Die kurative Resektabilität des Tumors muß dabei in den bekannten Studienprotokollen vorher durch den Chirurgen mittels Laparotomie oder Laparoskopie ausgeschlossen werden, da der therapeutische Effekt der kurativen Resektion heute als gesichert angesehen wird.

Die Studien zu IORT (intraoperativer Radiotherapie), intraperitonealer Chemotherapie, und der Behandlung mit aktivgebundenem Mitomycin sind noch nicht abgeschlossen. Ein Einsatz dieser Verfahren ist außerhalb kontrollierter Studien deshalb derzeit nicht gerechtfertigt.

 

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Chirurgische Verfahrenswahl

 

Die chirurgische Verfahrenswahl wird von der Tumorlokalisation und vom histologischen Typ nach Laurén bestimmt. Eine kurative Resektion umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes (intestinaler Typ: 5 cm, diffuser Typ: 8 cm; jeweils in situ gemessen) und die systematische Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes. Eine distale oder totale Gastrektomie sollte stets eine systematische en-bloc Lymphadenektomie der Kompartimente DI und DII einschließen (Leitlinien zur Therapie des Magenkarzinoms der Deutschen Krebsgesellschaft, 1997). Nach neoadjuvanter Chemotherapie mit komplettem oder partiellem Response entspricht die Verfahrenswahl in Studienprotokollen dem des nicht vorbehandelten Magenkarzinoms.

 

Resektionsausmaß am Magen

Eine totale Gastrektomie ist in der Regel beim diffusen Typ indiziert. Beim intestinalen Typ ist die subtotale Resektion bei Tumoren des unteren Magendrittels sowie bei Tumoren im mittleren Magendrittel der Gastrektomie gleichwertig, wenn ein oraler Sicherheitsabstand von 5 cm (in situ gemessen) eingehalten werden kann (Leitlinien zur Therapie des Magenkarzinoms der Deutschen Krebsgesellschaft, 1997). Sind die Resektionsränder nicht tumorfrei, so fällt die Prognose eines Stadium-II-Tumors auf die schlechtere Prognose eines Stadium-IV-Tumors zurück (von 30 % 5-Jahresüberlebensrate nach kurativer Resektion auf 1 % 5-Jahresüberlebensrate) (Barr und Greenall, 1994). Aus diesem Grund muß die intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Resektionsrandes gefordert werden. Die Lymphadenektomie und die Entfernung des großen und kleinen Netzes erfolgen en bloc mit der Magenresektion.

Ein spezielles Problem bereiten häufig die Kardiakarzinome. Nur 10 % der Patienten haben einen auf den Magen begrenzten Tumorbefall. Diese Tumoren infiltrieren häufig den distalen Ösophagus und sind oft schwer von Barrett-Karzinomen zu unterscheiden. Ein weiter Sicherheitsabstand (5 – 10 cm) am Ösophagus sollte angestrebt werden, um tumorfreie Resektionsränder zu erhalten. Dies sollte mit einer intraoperativen Schnellschnittuntersuchung überprüft werden. Eine kurative Resektion umfaßt dann eine en-bloc Resektion des gesamten Magens und des distalen Ösophagus mit DI- und DII-Lymphadenektomie und einer zusätzlichen Lymphadenektomie im unteren hinteren Mediastinum (Siewert und Stein, 1997). In Frage kommen hierfür die transhiatale Resektion des Tumors und die abdominothorakale Resektion (siehe auch Chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms).

 

Lymphadenektomie

In der japanischen Nomenklatur werden die Lymphknoten des Magens in 16 Lymphknotenstationen eingeteilt und diese in vier Gruppen (N1 bis N4) in Abhängigkeit von der Beziehung zur Lage des Primärtumors zusammengefaßt (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1981). In unserer Nomenklatur entsprechen die Lymphknotenstationen 1 bis 6 dem Kompartiment DI, die Lymphknotenstationen 7 bis 13 dem Kompartiment DII und die Lymphknotenstationen 14 bis 16 dem Kompartiment DIII. Das Kompartiment DI umfaßt die perigastrischen und peripylorischen Lymphknoten an der großen und kleinen Kurvatur und ober- und unterhalb des Pylorus. Das Kompertiment DII umfaßt die Lymphknoten entlang des Truncus coeliacus und der A. gastrica sinistra, A. lienalis, und A hepatica communis und am Milzhilus sowie im Lig. hepatoduodenale entlang der A. hepatica propria, entlang des Pankreasoberrandes und hinter dem Duodenum und Pankreaskopf (Meyer und Hauss, 1991; Siewert et al., 1986). Die DII-Lymphadenektomie ist in ihrer therapeutischen Bedeutung noch nicht gesichert (Kitamura et al., 1997). Dies ist bei einer genauen Analyse auch nicht zu erwarten, da durch die DII-Lymphadenektomie eine weitaus genauere Stadieneinteilung vorgenommen wird und ein pN1 Stadium bei einer DI Lymphadenektomie nicht mit einem pN1 bei einer DII Lymphadenektomie verglichen werden kann (Phänomen der "stage migration") (Brennan, 1989). Der diagnostische Vorteil der DII Lymphadenektomie ist eindeutig und erlangt zunehmende Bedeutung. Da die DII Lymphadenektomie in vielen Studien nicht mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden ist, existiert kein schlagkräftiges Argument, auf eine DII Lymphadenektomie beim Magenkarzinom zu verzichten. Die Lymphknotenstation hinter dem Duodenum und hinter dem Pankreaskopf (in der japanischen Nomenklatur die Lymphknotenstation 13) kann nur nach einem Kochermanöver erreicht werden und kann nicht en-bloc mit dem Magenresektat und den restlichen DI- und DII-Lymphknoten entfernt werden (Siewert et al., 1986). Aus diesem Grund entfernen wir diese Lymphknotenstation 13 nicht standardmäßig bei jeder Operation, sondern nur, wenn dies bei distalem Tumor indiziert erscheint.

Die Lymphknoten des Kompartiments DIII (Lymphknoten an der Mesenterialwurzel, entlang der A. colica media und paraaortal) sind keine regionären Lymphknotenstationen des Magens (Siewert et al., 1986; Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1981). Da sie prognostisch wie Fernmetastasen zu werten sind, werden sie deshalb bei einem Tumorbefall als Fernmetastasen (M1 Lymph) gewertet.

Nach der japanischen Einschätzung ist eine Magenresektion bei Magenkarzinom nur dann kurativ, wenn mit dem Tumor mindestens eine entsprechende nachgeschaltete Lymphknotenstation en bloc mitreseziert wurde und tumorfrei ist und wenn die Resektionsränder tumorfrei sind. Diese Einschätzung erfordert eine genaueste histopathologische Untersuchung und ein exaktes pathologisches Staging, mit der Untersuchung aller entfernten Lymphknoten und deren Zuordnung zu den 16 Lymphknotenstationen (Noguchi, 1989; Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1981).

 

 

Splenektomie und multiviszerale Eingriffe

Eine Splenektomie ist nicht grundsätzlich indiziert. Bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Magenhälfte, vor allem bei großkurvaturseitigem Sitz oder bei Befall des gesamten Magens, wird sie von uns häufig durchgeführt. Ansonsten sollte die D-II-Lymphadenektomie am Milzhilus milzerhaltend operiert werden, da eine Splenektomie beim Stadium I und II in mehreren Studien mit einer schlechteren Überlebensrate assoziiert ist (Noguchi et al., 1989).

Sollten im Bereich der A. lienalis makroskopisch Lymphknotenmetastasen angetroffen werden, so entschließen wir uns zur Splenektomie. Eine nennenswerte Erweiterung der Lymphadenektomie (im Kompartiment DIII) wird aber nur dann erreicht, wenn zusätzlich eine ergänzende Pankreaslinksresektion durchgeführt wird (Koga et al., 1981; Siewert et al., 1986). Soll die DIII-Lymphadenektomie komplett erfolgen, so muß die Pars II des Duodenums und der Pankreaskopf zusätzlich nach Kocher mobilisiert werden, um die Lymphknotenstationen 13, 14 (hinter dem Pankreasunterrand) und 15 zu erreichen. Häufig können die Stationen 14 und 15 jedoch auch so nicht erreicht werden. In diesem Fall muß die Operation wesentlich um eine partielle Resektion des Pankreaskopfes und des Duodenums (Operation nach Kausch-Whipple) erweitert werden. Die Indikation zu solchen ausgedehnten Erweiterungen ist nicht gesichert und bleibt seltenen Einzelfällen überlassen. Insgesamt erscheint bei der gegenwärtigen Datenlage eine derart ausgedehnte DIII-Lymphadenektomie nicht vorteilhaft. Studien zu neoadjuvanten Therapieansätzen erscheinen hier erfolgversprechender.

Eine Indikation zur Resektion von Lebermetastasen ist ausgesprochen kritisch zu stellen und nur dann vertretbar, wenn sicher ein solitärer Befall vorliegt, ohne weitere Tumormanifestationen bei R0-Resektion des Primärtumors mit adäquater Lymphadenektomie. In der Regel kommt die Frage nach einer Leberresektion bei solitärer Lebermetastase erst in einem Zeitintervall nach der Primäroperation auf.

 

Rekonstruktion nach Gastrektomie

Nach Gastrektomie stehen mit der direkten end-zu-seit Ösophagojejunostomie und der ösophagoduodenalen Interposition zwei verschiedene Rekonstruktionsprinzipien zur Verfügung. Der entscheidende Unterschied ist dabei die Duodenalpassage. Ob jedoch die Rekonstruktion der Duodenalpassage dem Patienten einen nennenswerten Vorteil bietet, ist umstritten. Die Hauptziele der unterschiedlichen Rekonstruktionsformen sind die Wiederherstellung der Reservoirfunktion und die Vermeidung eines zu raschen Übertritts von Nahrung in den Dünndarm, welches sowohl für das Früh- als auch das Spät-Dumping-Syndrom verantwortlich ist. Leider waren auch aufwendige Rekonstrutionsverfahren nicht in der Lage, diese Probleme wesentlich zu lindern, so daß bei fehlenden funktionellen Verfahren einer einfachen Rekonstruktion mittels einer retrokolisch ausgeschalteten Roux-Schlinge der Vorzug gegeben wird. Hierbei ist darauf zu achen, daß die ausgeschaltete Schlinge eine Länge von mindestens 50 cm hat, um einen Gallerefulux in den Ösophagus zu verhindern.

 

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Operationsrisiko

 

Die perioperative Mortalität bei Standardresektionen liegt in erfahrenen Zentren deutlich unter 5%. In einem Bericht von Barr und Greenall ist die perioperative Mortalität von ca. 10 % in den 70er Jahren auf ca. 2 % in den 90er Jahren gesunken (Barr und Greenall, 1994). Die wichtigste Komplikation ist die Insuffizienz der ösophagoenteralen Anastomose, die mit einer Inzidenz zwischen 5 und 10% auftritt und mit einer hohen Letalität von 30% assoziiert ist. Andere, seltenere Komplikationen sind Duodenalstumpfinsuffizienz, Thromboembolie, und Pneumonie.

 

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Folgekrankheiten nach Gastrektomie

 

Ursächlich für eine postoperative Malnutrition sind Malabsorption und unzureichende Kalorienaufnahme. Im Durchschnitt liegt das Gewicht gastrektomierter Patienten um 15-20% unter ihrem Idealgewicht. Die Malnutrition kann Folge von Dumping oder alkalischer Refluxösophagitis sein. Häufig klagen Patienten nach Gastrektomie über fehlendes Hungergefühl. Die Häufigkeit des Dumpingsyndroms nach Gastrektomie liegt bei 10-30%. Typische Symptome eines postprandialen Dumpingsyndroms sind abdominelle kolikartige Schmerzen, Schwächegefühl, Übelkeit und Erbrechen, Schweißausbrüche und Blässe sowie eine Hypokaliämie (Woodward, 1963; Thompson, 1991). Ein Dumping-Syndrom ist interessanterweise nach totaler Gastrektomie seltener und klinisch weniger relevant als nach distaler Magenresektion. Die konservative Therapie der alkalischen Refluxösophagitis ist schwierig und unbefriedigend. Die Refluxösophagitis sollte bei entsprechender Operationstechnik heutzutage nicht mehr vorkommen. Nach Gastrektomie tritt häufig eine Eisenmangelanämie und seltener eine megaloblastäre Anämie auf. Eine einfache Prophylaxe der megaloblastären Anämie ist möglich durch die parenterale Gabe von Vitamin B12 (1000 µg alle 3 Monate). Nach Splenektomie sollte 2-3 Wochen postoperativ eine Pneumokokkenimpfung durchgeführt werden.

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Ergebnisse nach Resektion

 

Die 5-Jahresüberlebensraten nach Gastrektomie liegen in Europa und Nordamerika im Stadium I bei 70%, im Stadium II bei 30%, im Stadium III bei 10% und im Stadium IV bei 1%. In Japan sind die 5-Jahresüberlebensraten deutlich besser mit 84% im Stadium I, 65% im Stadium II, 35% im Stadium III und 5% im Stadium IV (Barr und Greenall, 1994). Allgemein vermutet man ein unterschiedliches biologisches Verhalten der Magenkarzinome in Japan und in der westlichen Welt. Hierauf deuten auch die stark unterschiedlichen Inzidenzen der Erkrankung hin. Als weitere Gründe werden genannt die höhere Frequenz von Magenfrühkarzinomen und die genaueste histopathologische Evaluierung des Resektates mit akuratem Staging (Noguchi et al., 1989). Wahrscheinlich spielt auch die größere Erfahrung bei deutlich größerer Inzidenz der Erkrankung eine Rolle.

 

Durch Überlebensanalysen nachgewiesene Faktoren von prognostischer Bedeutung (Roder JD et al., 1993) sind:

 

  • Die Infiltrationstiefe des Tumors (pT). Besonders ungünstig ist dabei die Infiltration der Serosa (siehe auch Abe et al., 1991).
  • Das Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung (pN) ist der entscheidende prognostische Faktor. Wichtig ist dabei auch die Anzahl der befallenen Lymphknoten in Relation zur Anzahl der entfernten Lymphknoten.
  • Fernmetastasierung (pM): Lymphknotenmetastasen im Kompartiment III haben eine gleich schlechte Prognose wie viszerale Fernmetastasen. Das mediane Überleben liegt unter einem Jahr.
  • Residualtumorstatus. Nach kurativer Resektion ist die Überlebenswahrscheinlichkeit signifikant besser als bei R1- und R2-Resektion.
  • Lokalisation des Tumors: Magenkarzinome im proximalen Drittel haben eine schlechtere Prognose als die im mittleren und distalen Drittel.
  • Der intestinale Typ hat eine bessere Prognose als der diffuse Typ nach Laurén.
  • Tumorgrading: Ein besserer Differenzierungsgrad korreliert mit besserer Prognose.
  • Tumorstadium nach UICC

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Postoperative Therapie

 

Der Wert postoperativer Maßnahmen (Chemotherapie, Immunotherapie, Strahlentherapie etc.) ist derzeit noch umstritten. Eine nachhaltige Prognoseverbesserung ist nicht belegt.

Bisher konnte auch nicht belegt werden, daß eine adjuvante Chemotherapie nach R0-Resektion eines Magenkarzinoms die Prognose verbessert. Eine adjuvante Chemo- bzw. Radiochemotherapie ist deshalb außerhalb von Studien nicht begründet. Eine postoperative Chemo- oder Strahlentherapie gilt auch dann als adjuvant, wenn immunhistologisch isolierte Tumorzellen in Knochenmark, Lymphknoten oder Peritoneallavage nachgewiesen werden, ohne daß sich ein Anhalt für sonstigen Residualtumor ergibt.

 

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Palliativmaßnahmen

 

Wird nach vermeintlicher R0-Resektion postoperativ ein mikroskopischer Tumorrest (R1) beschrieben, ist eine Nachresektion anzustreben. Ist diese nicht möglich, wird abgewartet und bei nachgewiesenem Tumorprogreß über die weitere Therapie entschieden.

Nach R2-Resektion oder bei Vorliegen von Fernmetastasen stehen bei zunehmenden Beschwerden operative Maßnahmen, Strahlen- und Chemotherapie zur Verfügung. Die Verfahrenswahl richtet sich individuell nach der klinischen Symptomatik. Wegen des raschen Krankheitsverlaufs ist eine palliative Chemotherapie frühzeitig einzuleiten.

 

Nachsorge

 

Ziele der Nachsorge sind die Behandlung von Folgen des partiellen oder totalen Magenverlusts, die psychosoziale Betreuung, die Erfassung von Tumorrezidiven und die Beurteilung der Qualität des chirurgischen Eingriffs.

Literatur

 

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