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Dünn- und Dickdarmchirurgie

 

Operationen an dem Dünn- und Dickdarm werden meistens bei entzündlichen Darmerkrankungen wie Collitis Ulcerosa, M. Crohn und  natürlich bei bösartigen Tumoren des Darmes (meist Dickdarm) notwendig. Hierbei muss meistens ein Teil des Darmes entfernt werden. Am häufigsten wird die linke Seite des Dickdarms (Sigma) wegen den sogenatten Divertikel  operiert.  Ein Divertikel ist eine kleine Ausstülpung der Dickdarmschleimhaut, welche sich stark entzünden kann. Unbehandelt kann es zu einem Durchbruch der Dickdarmwand mit einer massiven Stuhlverschmutzung der Bauchhöhle kommen. Abszess oder Einengung des befallenen Dickdarmsegmentes wegen den wiederholten Entzündungsschüben sind zwei weitere Komplikationen. In der Regel ist die Entfernung des befallenen Dickdarmsegmentes zu empfehlen, wenn die Entzündungsschübe nach der ersten Episode erneut auftreten.

Bösartige Tumoren des Dickdarms sind umgehend zu entfernen, da der Tumor weiter wachsen kann  und Metastasen, vor allem in die Leber, bilden können. Bei fortgeschrittenen bösartigen Tumoren kann vor der Operation eine Chemotherapie und Bestrahlung durchgeführt werden. Unmittelbar vor der Operation wird der Darm mit einem Abführmittel vorbereitet, dann wird durch einen mittleren Bauchschnitt das befallene Dickdarmsegment entfernt. Bei gewissen Fällen kann diese Operation laproskopisch durchgeführt werden. Bei Notwendigkeit kann vorübergehend  (oder dauerhaft) ein künstlicher Darmausgang nötig werden. Nähere Informationen über die Krankheitsbilder und  Therapieverfahren finden Sie im folgendem Text.

Histopathologie und Anatomie

    Regionäre Lymphknotenmetastasierung

    Hämatogene Fernmetastasierung

Tumorklassifikation und Stadieneinteilung

    Pathologische Dukes-Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms

    pTNM-Klassifikation und die daraus abgeleitete Stadieneinteilung nach UICC

Präoperative Diagnostik

    Endoskopie und Doppelkontraströntgen mit Barium

    Tiefenausdehnung beim Rektumkarzinom

    Bildgebende Verfahren zur Detektion von Lebermetastasen

    Tumormarker

Indikation

    Mehrfachkarzinom des Kolorektums

    Kolonkarzinom bei Colitis ulcerosa, familiäre adenomatöse Polyposis

    Karzinomdiagnose am endoskopisch entfernten Polypen

    Notfalloperation

    Palliative Operationsverfahren

Vorbereitung zur Operation bei kolorektalen Karzinomen

    Bluttransfusionen

    Prograde Darmspülung

Operatives Vorgehen beim Kolonkarzinom

    Operative Therapie mit kurativem Ziel

    Regionäre Lymphadenektomie

    Multiviszerale Resektionen

    Laparoskopische Resektion von Kolonkarzinomen

Operatives Vorgehen beim Rektumkarzinom

Rektumresektion mit Erhalt des Sphinkters oder abdominoperineale Rektumexstirpation

Höhe der Ligatur der A. mesenterica inferior

Totale mesorektale Exzision (TME) mit Erhaltung der pelvinen autonomen Nervenstrukturen

Totale mesorektale Exzision (TME) mit Erhaltung der pelvinen autonomen Nervenstrukturen

Ausmaß der pelvinen Lymphknotendissektion

Chirurgischer Aspekt bei geplanter postoperativer Radiochemotherapie

Gebräuchliche Verfahren zum Rektumersatz nach tiefer anteriorer Rektumresektion

Lokale Resektion von Rektumkarzinomen

Prognose der kolorektalen Karzinome

    Prognostische Faktoren nach kurativer Resektion des Kolonkarzinoms

    Prognostische Faktoren nach kurativer Resektion des Rektumkarzinoms

Nachsorge beim kolorektalen Karzinom

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Histopathologie und Anatomie

Die überwiegende Mehrzahl der kolorektalen Karzinome sind Adenokarzinome. Hier unterscheidet man muzinöse und Siegelringzell-Adenokarzinome. Histologische Kriterien wie vaskuläre, lymphatische oder perineurale Infiltration sind prognostisch ungünstige Zeichen, wobei eine vorhandene lymphozytäre Infiltration des Tumors und eine histiozytäre Reaktion in den regionären Lymphknoten als bessere prognostische Zeichen gewertet werden (Kettlewell, 1994). Der immunhistochemische Nachweis von Tumorantigenen auf der Tumorzelloberfläche, wie z.B. des carcinoembryonalen Antigens (CEA) oder der Nachweis der Expression von Onkogenen stellen zusätzliche Verfahren der histopathologischen Beurteilung dar, die nicht routinemäßig überall durchgeführt werden. Das histologische Grading (G1 – G4) in gut, mäßig, schlecht differenzierte und undifferenzierte Karzinome (G1 – G4) impliziert jeweils eine mit absteigender Differenziertheit einhergehende Zunahme der Malignität des Tumors. Das Grading hängt wesentlich vom subjektiven Eindruck und der Erfahrung des Untersuchers ab (Jass, 1997).

Die Unterscheidung in Rektum- und Kolonkarzinome ist vor allem wegen des Sphinkterapparates und seiner Bedeutung für die Lebensqualität der Patienten entscheidend. Dies hat einen großen Einfluß auf die operative Strategie beim Rektumkarzinom. Als Rektumkarzinome gelten Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist. Nach einer radiologischen Definition befinden sich Rektumkarzinome unterhalb einer gedachten Linie zwischen Promontorium und Symphyse. Biologisch verhalten sich Rektum- und Colonkarzinome weitgehend identisch. Dies begründet die gemeinsame Betrachtung beider Entitäten und führt zu identischen Staging-Konzepten (klassische Dukes-Stadieneinteilung und TNM-Klassifikation).

 

Regionäre Lymphknotenmetastasierung

Von den subserösen Lymphplexus ziehen Lymphkapillaren zu der ersten Lymphknotenstation, die den direkt an der Darmwand gelegenen epicolischen oder perirektalen Lymphknoten entspricht. Dies ist die erste regionäre Lymphknotenstation, die bei lymphogener Metastasierung befallen sein kann (Jamieson und Dobson, 1909). Die nächste regionäre Lymphknotenstation wird von den paracolischen Lymphknoten im Mesocolon, bzw. Mesorektum entlang der Marginalgefäße der Darmwand dargestellt. Die dann folgende regionäre Lymphknotenstation stellen die intermediären Lymphknoten entlang der benannten arteriellen Gefäße dar (z.B. entlang der A. colica dextra). Die letzte regionäre Lymphknotenstation wird von den zentralen/apikalen Lymphknoten am Ursrung der benannten Arterien dargestellt (Jamieson und Dobson, 1909; Lehnert und Herfarth, 1996). Die Lymphdrainage folgt den Arterien des jeweiligen versorgten Gebietes. Aus diesem Grund dient die arterielle Versorgung als anatomische Leitstruktur bei der systematischen Lymphadenektomie (Lehnert und Herfarth, 1996).

Der Lymphabfluß des Rektums erfolgt über die perirektalen Lymphknoten des Mesorektums in die intermediären Lymphknoten entlang der Rektalgefäße, die das viszerale und das parietale Blatt der pelvinen Faszie nach dorsolateral durchbrechen und somit das Mesorektum verlassen (Havenga et al., 1996). Das obere und mittlere Drittel des Rektums wird in die Lymphknoten entlang der A. rectalis superior und dann der A. mesenterica inferior drainiert. Das untere und das mittlere Drittel des Rektums wird entlang der A. rectalis media und der A. rectalis inferior in die Aa. iliacae internae und communes und dann in die paraaortalen Lymphknoten drainert. Diese distalen Lymphknotengruppen stehen mit den Leistenlymphknoten in Verbindung (Havenga et al., 1996; Lehnert und Herfarth, 1996).

In der Regel erfolgt die lymphogene Metastasierung sequentiell, d.h. über die epi- und paracolischen Lymphknoten an den Marginalgefäßen zu den intermediären Lymphknoten an den benannten Arterien und dann zu den zentralen Lymphknoten an den Gefäßstämmen. In ca. 5 % der Fälle können jedoch auch sogenannte "Skip-Metastasen" auftreten, die Lymphknotenstationen überspringen können (Dworak, 1991).

 

Hämatogene Fernmetastasierung

Aufgrund ihrer venösen Drainage über die V. cava metastasieren Rektumkarzinome distal der Linea dentata hämatogen systemisch, während alle anderen Rektumkarzinome und Kolonkarzinome hämatogen portalvenös metastasieren (Mizuno et al., 1998).

 

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Tumorklassifikation und Stadieneinteilung

Das Staging des kolorektalen Karzinoms hat die Vergleichbarkeit behandelter Kollektive für wissenschaftliche Zwecke zum Ziel und dient dazu, einheitliche stadienabhängige Therapieempfehlungen zu ermöglichen mit dem Ziel einer optimalen onkologischen Prognose bei bestmöglicher Lebensqualität. Die Entscheidung über das chirurgische Vorgehen und den Einsatz einer multimodalen adjuvanten oder neoadjuvanten Therapie hängen besonders bei den kolorektalen Karzinomen entscheidend von der systematischen Erfassung des entsprechenden Tumorstadiums ab (Northover, 1997).

Für kolorektale Karzinome gehen die Bemühungen, die verschiedenen Tumorstadien systematisch zu definieren, bis in die 20er Jahre dieses Jahrhunderts zurück und haben eine Vielzahl an Stadieneinteilungen hervorgebracht, die leider auch zu Verwirrungen geführt haben. Am weitesten verbreitet ist die klassische Dukes-Klassifikation mit ihren Modifikationen sowie die TNM-Klassifikation mit der darauf aufbauenden Stadieneinteilung, die hier dargestellt werden. Beide Klassifikationen gelten für Kolon- und für Rektumkarzinome.

Pathologische Dukes-Stadieneinteilung (Dukes, 1932; Dukes und Bussey, 1958) des kolorektalen Karzinoms:

Stadium A: Tumor auf die Dickdarmwand begrenzt, keine Lymphknotenmetastasen

Differenzierung des Stadiums D unter Hinzuziehung weiterer klinischer Parameter (Davies et al., 1982):

Stadium D1: lokaler Tumorrest nach Abschluß der Operation

Stadium D2: Fernmetastasen

Stadium D3: lokaler Tumorrest und Fernmetastasen nach Abschluß der Operation

Stadium D0: chirurgisch entfernte Fernmetastasen

pTNM-Klassifikation und die daraus abgeleitete Stadieneinteilung nach UICC (TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 1997):

pTX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden

pT0: kein Anhalt für Primärtumor

Das Stadium II (entspricht etwa Dukes-Stadium B) beinhaltet prognostisch bessere (T3, N0, M0) und schlechtere (T4, N0, M0) Tumoren ebenso wie das Stadium III (entspricht etwa Dukes-Stadium C) prognostisch bessere (jedes T, N1, M0) und schlechtere (jedes T, N2, M0) Tumoren beinhaltet. Diese Schwäche der am weitesten verbreiteten Staging-Konzepte führt zu einer potentiell entscheidenden Einschränkung der Differenzierung von Therapieempfehlungen in den Stadien II (Dukes-Stadium B) und III (Dukes-Stadium C), die allein auf Studienergebnissen beruhen, die diese Stagingkriterien benutzen.

Eine wichtige, weil prognostisch bedeutsame, Ergänzung stellt die von Hermanek (Hermanek, 1989) vorgeschlagene pathologische Residualtumor-(R)-Klassifikation dar, die sich an der Beurteilung der Resektionsränder orientiert.

R0: kein mikroskopisch nachweisbarer Tumorrest nach der Resektion

R1: mikroskopisch nachweisbarer Tumorrest nach der Resektion

R2: makroskopisch nachweisbarer Tumorrest nach der Resektion

Molekularbiologische Marker (z.B. K-ras- und p53-Mutationen), sowie die DNA-Ploidie sind unabhängige Prognosefaktoren, die im Vergleich zu den konventionellen Staging-Konzepten (Dukes-Stadieneinteilung, TNM-Klassifikation) wenig prognostische Aussagekraft haben und sich nicht durchsetzen konnten, da sie keinen Einfluß auf Therapieentscheidungen oder Therapieergebnisse haben (Shibata et al., 1996). Das histopathologische Grading und histologische Kriterien wie vaskuläre, lymphatische oder perineurale Infiltration, sowie lymphozytäre Infiltration des Tumors, oder eine histiozytäre Reaktion in den regionären Lymphknoten haben bislang keinen Eingang in die vorherrschenden Stagingsysteme gefunden (Northover, 1997).

 

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Präoperative Diagnostik

Veränderte Stuhlgewohnheiten, Schleim- und Blutauflagerungen auf dem Stuhl, nicht intendierter Gewichtsverlust, Tenesmen und Diarrhoe sind typische Symptome, die den Verdacht auf ein kolorektales Karzinom lenken. Eine positive Familienanamnese für Dickdarmkarzinome muß unbedingt eruiert werden. Dies hat insbesondere Bedeutung bei der HNPCC-Erkrankung (Heriditary Non-Polyposis Colon Cancer = HNPCC) und der familiären Polyposis (Gardner Syndrom, Oldfield Syndrom, Turcot Syndrom) (Kettlewell, 1994).

Die präoperative Diagnostik hat nach der histopathologischen Sicherung der Diagnose zwei Ziele: 1. die Erkennung von Risikofaktoren für eine kurative Resektion und deren möglichst rasche Elimination durch gezielte Behandlung (z.B. Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz), und 2. ein möglichst exaktes Staging. Die Tumorstadieneinteilung ist entscheidend für die weitere Therapieplanung und die Patientenführung.

 

Endoskopie und Doppelkontraströntgen mit Barium

Die histologische Sicherung der Diagnose eines Kolon- oder Rektumkarzinoms sollte präoperativ angestrebt werden. Dies gelingt in der Regel problemlos während der Rektoskopie oder der nachfolgenden totalen Koloskopie, wobei verdächtige Schleimhautbezirke unter Sicht biopsiert werden. Die Endoskopie des kompletten Dickdarmes ist bei Karzinomverdacht grundsätzlich indiziert, da Zweit- und Mehrfachkarzinome im Colon und Rektum in 4-6 % der Fälle auftreten können (Raab et al., 1988). Die Lokalisation kleiner, endoskopisch entdeckter Tumoren im Kolon kann bei der anschließenden Operation in Einzelfällen Probleme bereiten. In diesen Fällen sollte eine intraoperative Koloskopie zur eindeutigen Lokalisation durchgeführt werden (Kudo et al., 1997). Die Doppelkontrastuntersuchung des gesamten Dickdarmes mit Barium bietet den Vorteil einer nachvollziehbaren Tumorlokalisation mit dem Nachteil, daß keine Histologie während der Untersuchung gewonnen werden kann.

 

Tiefenausdehnung beim Rektumkarzinom

Die digitale rektale Palpation ermöglicht eine Beurteilung der Verschieblichkeit distaler Rektumkarzinome. Sind diese nicht verschieblich, so scheidet eine lokale transanale Exzision aus. Die Tiefenausdehnung eines Rektumkarzinoms kann bei entsprechender Erfahrung am zuverlässigsten endosonographisch beurteilt werden. Die Kernspintomographie mit der endorektalen Spule hat sich in jüngerer Zeit als konkurrierendes Verfahren weiterentwickelt. Eine zuverläßige Voraussage der lokalen Tiefenausdehnung ist Voraussetzung für die lokale transanale Exzision, da diese nur für endosonographisch als uT1, uN0 klassifizierte low-risk (histologisch G1-2) Karzinome in Betracht kommt. Eine Infiltration des perirektalen Fettgewebes muß hierbei ebenso ausgeschlossen sein wie ein Durchbruch der Rektumwand (Bleday, 1997). Die Beurteilung der Lagebeziehungen eines Rektumkarzinoms zum Schließmuskelapparat ist für die Entscheidung, ob eine tiefe anteriore Rektumresektion mit ihren möglichen Modifikationen wie z.B. eine intersphinktäre Resektion mit koloanaler Anastomose oder aber eine komplette Entfernung des Sphinkterorgans im Sinne einer abdominoperinealen Rektumexstirpation erforderlich erscheint, wesentlich. Hierbei können die Computertomographie, die Endosonographie und die Kernspintomographie mit der endorektalen Spule hilfreich sein. Die definitive Entscheidung über das operative Vorgehen muß allerdings intraoperativ vom Operateur selbst getroffen werden.

 

Bildgebende Verfahren zur Detektion von Lebermetastasen

Die Stadieneinteilung, die auf der TNM-Klassifikation beruht, benötigt neben der histopathologischen T- und N-Klassifikation auch eine exakte Definition des M-Status. Um eine "Stage-migration", d.h. die Vortäuschung eines günstigeren Stadiums I, II, oder III bei tatsächlich vorliegendem Stadium IV zu vermeiden, müssen hohe Qualitätsansprüche an die Sensitivität und Spezifität der bildgebenden Verfahren gestellt werden. Übersehene Lebermetastasen können eine falsche M0-Klassifikation verursachen und bei einer T2-, N0-Klassifikation ein Stadium I der Erkrankung vortäuschen bei tatsächlichem Stadium IV (Northover, 1997). Unter Studienbedingungen führt eine derartige "Stage-migration" zu schlechteren Ergebnissen der operativen Therapie bei den im Staging fälschlich zu günstig klassifizierten Tumorstadien. Umgekehrt trägt die stetige Verbesserung der Sensitivität der bildgebenden Verfahren zu einer parallelen scheinbaren Verbesserung der operativen Ergebnisse bei. Die Angio-CT mit arteriell appliziertem Röntgenkontrastmittel und die Kernspintomographie der Leber mit intravenösen superparamagnetischen, eisenhaltigen Kontrastmitteln sind zur Zeit die sensitivsten bildgebenden Methoden für die Detektion von Lebermetastasen (Vogl et al., 1996). Weiter verbreitet sind zur Zeit allerdings die Abdomensonographie und das konventionelle Abdomen-CT. Werden Lebermetastasen entdeckt, so sollte immer deren Resektabilität überprüft werden. Das Vorhandensein von Lebermetastasen muß auch in die Indikationsstellung zu adjuvanten Therapien einfließen.

 

Tumormarker

Das carcinoembryonale Antigen (CEA) sollte präoperativ bestimmt werden, um in der postoperativen Nachsorge den Verläufe dieses Tumormarkers besser einschätzen zu können. Die postoperative CEA-Bestimmung im Serum macht nur bei präoperativ erhöhtem Wert einen Sinn. Sollten in der postoperativen Nachsorge CEA-Tumormarkeranstiege zu verzeichnen sein, so sollte nach einem Lokalrezidiv und nach Lebermetastasen gesucht werden (Filella et al., 1992).

 

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Indikation

Die kurative Resektion (R0) ist die Therapie der Wahl beim kolorektalen Karzinom. Wenn eine komplette Resektion eines Colonkarzinoms mit tumorfreien Resektionsrändern möglich ist, sind auch die Tumoren mit einer Inflitration von Nachbarstrukturen mit der gleichen Prognose resektabel wie Tumoren im selben Tumorstadium ohne eine derartige Infiltration. Beim fortgeschrittenen Rektumkarzinom können Uterus, Vagina, und Ovarien oder Prostata und Harnblase infiltriert sein. Auch in dieser Situation ist eine möglichst radikale kurative Resektion mit tumorfreien Resektionsrändern, bis hin zur pelvinen Exenteration anzustreben.

Patienten mit resektablen Lebermetastasen sollten einer Leberresektion zugeführt werden. Bei bis zu 3 resektablen Lebermetastasen liegt die 5-Jahresüberlebensrate nach Leberresektion bei 20 – 30 % (Scheele et al., 1990; Steele et al., 1991; Pedersen et al., 1994).

Beim Kolonkarzinom wird beim UICC-Stadium III eine adjuvante Chemotherapie mit 5-FU und Folinsäure oder Leucovorin als vorteilhaft angesehen, da eine Verbesserung der Prognose um 5–10 % möglich erscheint (Lehnert und Herfarth, 1998a). Eine weitere Möglichkeit stellt die adjuvante Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern (Panorex ) dar (Riethmüller et al., 1994 und 1996).

Beim Rektumkarzinom ist ein neoadjuvanter oder adjuvanter multimodaler Therapieansatz unter Einschluß der Radiotherapie und der Chemotherapie möglich. Da noch keine prospektiv randomisierten Daten für diese multimodalen Therapieansätze unter Berücksichtigung einer adäquaten chirurgischen Therapie mit totaler mesorektaler Resektion existieren, können noch keine allgemeinen Empfehlungen ausgesprochen werden. Es ist deshalb noch unklar, bei welchem Tumorstadium und in welcher zeitlichen Abfolge diese multimodalen Ansätze einen Vorteil für die Betroffenen im Vergleich zur optimalen chirurgischen Therapie alleine bringen (Lehnert und Herfarth, 1998b). Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III sollten aus diesen Gründen möglichst an prospektiven randomisierten Studien zu multimodalen Therapieansätzen teilnehmen.

Mehrfachkarzinom des Kolorektums

Beim Mehrfachkarzinom des Kolons orientiert sich das Resektionsausmaß an den entsprechenden Lymphabflußgebieten. Daraus kann sich eine Kolektomie mit Ileorektostomie ergeben. Bei gleichzeitigem Rektumkarzinom ist der Eingriff entsprechend dem Vorgehen bei Rektumkarzinom zu erweitern.

Kolonkarzinom bei Colitis ulcerosa, familiäre adenomatöse Polyposis

Bei einem auf dem Boden einer Colitis ulcerosa oder einer familiären adenomatösen Polyposis entstandenem Karzinom ist die Proktokolektomie, soweit möglich unter Erhaltung der Kontinenz indiziert. Die Karzinomerkrankung, zumal im begrenzten Stadium, ist keine grundsätzliche Kontraindikation für die Anlage eines ileoanalen Pouches.

Karzinomdiagnose am endoskopisch entfernten Polypen

Ergibt die histologische Untersuchung eines endoskopisch entfernten Polypen ein Karzinom, kann auf eine onkologische Nachresektion nur dann verzichtet werden, wenn es sich um ein auf die Submukosa beschränktes "low risk" Karzinom (pT1, G1-2, N0) bei histologisch tumorfreier Polypenbasis handelt (Kudo et al., 1997). In allen anderen Fällen sollte eine onkologische Kolonresektion erfolgen.

Notfalloperation

Bis zu 15 % aller Kolonkarzinome müssen wegen Obstruktion oder Perforation als akutes Abdomen operiert werden. Die Letalität in dieser Situation beträgt noch immer bis zu 20 – 30 % (Herfarth und Runkel, 1994). Bei Ileus, Tumorperforationen oder Darmperforation bei stenosierendem Tumor ist das Vorgehen abhängig von der vorliegenden Situation. Bei begleitender ausgeprägter Peritonitis sollte nach der Resektion des betroffenen Darmabschnittes auf eine primäre Anastomose verzichtet und eine Diskontinuitätsresektion nach Hartmann durchgeführt werden (Koperna et al., 1997). Liegt keine Peritonitis vor, so kann auch eine primäre Anastomose angelegt werden, nachdem eine intraoperative orthograde Darmspülung über einen in den Appendektomiestumpf eingeführten Spülkatheter durchgeführt wurde. Bei ausgeprägtem Ileus wird entweder eine proximale Entlastungskolostomie mit späterer Resektion, eine primäre Resektion mit intraoperativer Darmspülung oder eine subtotale Kolektomie mit Entfernung des gesamten gestauten Kolons vorgenommen. Nach Möglichkeit sollten die Erfordernisse der onkologischen Chirurgie mit Durchführung einer adäquaten Lymphadenektomie eingehalten werden (Herfarth und Runkel, 1994).

Palliative Operationsverfahren

Als palliative Operationsverfahren kommen die nicht radikale Resektion unter Verzicht auf eine komplette Lymphadenektomie, eine innere Umgehungsoperation und die Anlage eines Ileostoma oder Kolostoma mit Belassen des Tumors in situ zur Vermeidung eines Ileus in Frage. Der Einsatz palliativer Operationsverfahren ist abhängig von der individuellen Situation. Generell sollten palliative Operationsverfahren nur bei ausgedehnter Tumordissemination mit nicht resektabler Leberfiliarisierung und relevanter Komorbidität zum Einsatz kommen.

Auch bei Vorliegen von Fernmetastasen ist in aller Regel die operative Entfernung des Primärtumors indiziert. Dabei kommt neben dem operativen Risiko die Beeinträchtigung der Lebensqualtiät durch eine Kolostomie bei der Entscheidung zur Operation eine besondere Bedeutung zu.

Vorbereitung zur Operation bei kolorektalen Karzinomen

Bluttransfusionen

Mehrere Studien zeigen, daß perioperative Bluttransfusionen möglicherweise einen Einfluß auf die Prognose haben. Patienten, die keine Bluttransfusionen benötigten, hatten ein vermindertes Risko einer Tumorrekurrenz. Es wurde vielfach postuliert, daß allogene Bluttransfusionen einen unabhängigen Prognosefaktor für das Überleben darstellen (Busch et al., 1993). In jedem Fall ist darauf zu achten, durch exakte chirurgische Technik Bluttransfusionen möglichst zu vermeiden.

Prograde Darmspülung

Eine prograde Darmspülung vor Dickdarmeingriffen, z.B. mit 4 l Polyethyleneglykol-Lösung (Golytely ), ist angezeigt und vermindert signifikant die Inzidenz postoperativer Komplikationen. Liegt eine Obstruktion vor, genügen bei fehlendem Ileus wiederholte präoperative Einläufe. Kolorektale Eingriffe werden unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe durchgeführt, wodurch die Häufigkeit spetischer Komplikationen eindeutig verringert werden kann (Kettlewell, 1994).

 

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Vorbereitung zur Operation bei kolorektalen Karzinomen

Bluttransfusionen

Mehrere Studien zeigen, daß perioperative Bluttransfusionen möglicherweise einen Einfluß auf die Prognose haben. Patienten, die keine Bluttransfusionen benötigten, hatten ein vermindertes Risko einer Tumorrekurrenz. Es wurde vielfach postuliert, daß allogene Bluttransfusionen einen unabhängigen Prognosefaktor für das Überleben darstellen (Busch et al., 1993). In jedem Fall ist darauf zu achten, durch exakte chirurgische Technik Bluttransfusionen möglichst zu vermeiden.

 

Prograde Darmspülung

Eine prograde Darmspülung vor Dickdarmeingriffen, z.B. mit 4 l Polyethyleneglykol-Lösung (Golytely ), ist angezeigt und vermindert signifikant die Inzidenz postoperativer Komplikationen. Liegt eine Obstruktion vor, genügen bei fehlendem Ileus wiederholte präoperative Einläufe. Kolorektale Eingriffe werden unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe durchgeführt, wodurch die Häufigkeit spetischer Komplikationen eindeutig verringert werden kann (Kettlewell, 1994).

 

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Operatives Vorgehen beim Kolonkarzinom

Operative Therapie mit kurativem Ziel

Standardverfahren ist die offene Resektion des tumortragenden Kolons inklusive des regionären Lymphabflußgebietes. Das gewählte Resektionsverfahren richtet sich nach der Lokalisation des Tumors.

 

 

Coecum, Colon ascendens 

Hemikolektomie rechts 

Rechte Flexur, proximales Colon transversum 

Erweiterte Hemikolektomie rechts 

Colon transversum 

Transversumresektion 

Linke Colonflexur 

Erweiterte Hemikolektomie links 

Colon descendens, proximales Sigma 

Hemikolektomie links  

Mittleres und distales Sigma 

Radikale Sigmaresektion 

 

 

Das Resektionsausmaß wird dabei weniger durch die Tumorausbreitung in der Darmwand, als vielmehr durch die Entfernung des regionären Lymphabstromgebietes bestimmt. Ein Sicherheitsabstand von 2 cm am frischen nicht aufgespannten Präparat zwischen Tumor und Resektionsrand wird bereits als ausreichend erachtet. Die onkologische Qualität der Operation wird ganz entscheidend durch das Ausmaß und die Radikaliät der regionären Lymphadenektomie bestimmt. Nach radikaler Tumorresektion sind durch pathohistologische Untersuchung das TNM-Stadium, der Residualtumorstatus und das Grading zu bestimmen. Die Einteilung als pN0 darf nur erfolgen, wenn mindestens 12 regionäre Lymphknoten untersucht wurden.

Regionäre Lymphadenektomie

Hemikolektomie rechts:

Die radikuläre Entfernung des Lymphabstromgebiets der A. ileocolica mit zentraler Absetzung am Ursprung aus der A. mesenterica superior wird durchgeführt. Falls vorhanden wird die A. colica dextra ebenfalls entfernt. Der Stamm der A. colica media wird erhalten. Vom großen Netz wird nur der Bereich des zu resezierenden Querkolons mitentfernt.

erweiterte Hemikolektomie rechts:

Es wird zusätzlich die A. colica media am Ursprung der A. mesenterica superior zentral ligiert. Das große Netz wird mit dem Lig. gastroepiploicum und der A. und V. gastroepiploica nach abgangsnaher Durchtrennung reseziert, um Lymphknotenmetastasen am Pankreaskopf mitzuentfernen.

Transversumresektion:

Die Resektion sollte möglichst beide Flexuren einschließen. Möglicherweise ist es besser, sie durch eine erweiterte Hemikolektomie rechts oder subtotale Kolektomie zu ersetzen. Die A. colica media wird zentral abgesetzt. Das große Netz wird mit dem Lig. gastroepiploicum und der gastroepiploischen Arkade reseziert.

erweiterte Hemkolektomie links:

Diese schließt die Entfernung der Lymphabflußgebiete von A. colica media und A. mesenterica inferior ein. Als gleichwertig angesehen wird die abgangsnahe Ligatur der A. colica sinistra bei Erhalt des Stammes der A. mesenterica inferior. Hierdurch bleibt die A. rectalis superior erhalten. Die Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica superior sollten allerdings aus diagnostischen Gründen bis zur Aorta disseziert werden.

Hemikolektomie links:

Es erfolgt eine radikuläre Absetzung der A. mesenterica inferior. Die distale Resektionsgrenze am Darm liegt im oberen Rektumdrittel. Die linke Flexur wird in der Regel mitreseziert und eine Transversorektostomie angelegt. Aus technischen Gründen kann es erforderlich sein, die A. colica media zu durchtrennen, um eine spannungsfreie Anastomose sicherzustellen.

radikale Sigmaresektion:

Bei einer radikalen Sigmaresektion wird die A. mesenterica inferior zentral oder distal des Abgangs der A. colica sinistra unterbunden. Ein onkologischer Vorteil der stammnahen Unterbindung der A. mesenterica inferior wird häufig angenommen, ist aber nicht erwiesen. Die V. mesenterica inferior sollte kranial am Pankreasunterrand durchtrennt werden.

Multiviszerale Resektionen

Bei Adhärenz benachbarter Strukturen ist neben der radikulären Lymphknotendissektion nach Möglichkeit eine en-bloc Resektion der befallenen Organe anzustreben. Biopsien aus der Gegend der vermuteten Tumorinfiltration sind zu vermeiden, da diese zu einer Tumorzelldissemination mit der Risiko eines lokoregionären Rezidivs führen können. Auch wenn intraoperativ nicht sicher zwischen einer Adhärenz durch peritumoröse Tumorinflammation oder direkte Infiltration zu unterscheiden ist, sollte im Zweifel immer eine en-bloc Resektion vorgenommen werden (Herfarth und Runkel, 1994). Bei lokalisierten synchronen Lebermetastasen ist eine gleichzeitige Leberresektion zu erwägen. Als Alternative kommt bei resektablen Lebermetastasen die zweizeitige Leberresektion in Betracht, vor allem wenn eine ausgedehnte Leberresektion hierfür erforderlich ist.

Laparoskopische Resektion von Kolonkarzinomen

Die Ergebnisse der alleinigen laparoskopischen Resektion sind derzeit nicht abschließbar beurteilbar, so daß diese Verfahren nur im Rahmen von qualifizierten Studien mit langfristiger Nachbeobachtung zur Anwendung kommen sollen (Milsom und Kim, 1997). Gegen in palliativer Zielsetzung laparoskopisch vorgenommene Segmentresektionen bestehen keine Einwände.

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Operatives Vorgehen beim Rektumkarzinom

Bei kurativer Intention ist das Therapieziel die Resektion des tumortragenden Rektums im Gesunden mit en-bloc Entfernung des regionären Lymphabflußgebietes. Obligate Bestandteile der Operation sind:

  • Zentrales Absetzen der A. mesenterica inferior zumindest unmittelbar distal des Abgangs der A. colica sinistra
  • Angemessener Sicherheitsabstand, aboral: 4 -5 cm in situ, entspricht am frischen, nicht aufgespannten Präparat > 2 cm
    En bloc Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale Resektion)
  • Erhaltung der autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus superior und inferior, Nn. erigentes)
  • Totale mesorektale Exzision: komplette Entfernung des Mesorektum bis zur Puborektalisschlinge bei Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel

 

Rektumresektion mit Erhalt des Sphinkters oder abdominoperineale Rektumexstirpation

Die Entscheidung zum Sphinktererhalt sollte letztlich intraoperativ getroffen werden und ist eine wichtige Vertrauensfrage zwischen Chirurg und Patient. Gesammelte unkontrollierte Daten zeigen, daß beim Rektumkarzinom zwischen 5 und 10 cm die sphinktererhaltende anteriore Resektion und die abdominoperineale Rektumexstirpation die gleiche Langzeitüberlebensrate und gleiche Rate lokoregionärer Rezidive aufweisen. Dies ist nicht verwunderlich, da Resektionsausmaß und chirurgisches Prinzip bei beiden Operationen während der abdominellen Phase bis zum Beckenboden gleich sind. Ausschlaggebend für den intraoperativen Entschluß zum Sphinktererhalt ist der Abstand vom Tumorunterrand zur Linea dentata (3cm), der Ausschluß einer Sphinkterinfiltration, der Differenzierungsgrad (hoch/mäßig) und die Fixation des Tumors. Wichtigstes Kriterium zur Sphinktererhaltung ist die sensomotorische funktionelle Integrität des analen Sphinkters. Hohes Alter ist per se kein Ausschlußgrund für einen Sphinktererhalt. Dies gilt auch beim engen Becken adipöser Männer, da die Anastomose transanal angelegt werden kann. Das Operationsrisiko ist bei anteriorer Resektion und abdominoperinaler Exstipation gleich. Die Krankenhausletalität liegt jeweils unter 2% (Enker et al., 1997).

 

Höhe der Ligatur der A. mesenterica inferior

Ob das zentrale Absetzen der A. mesenterica inferior an der Aorta oder ein distales Absetzen am Abgang der A. rectalis superior bzw. der A. colica sinstra erfolgen sollte, wird kontrovers diskutiert. Kein klarer Vorteil der "high" versus "low" Ligatur konnte nicht belegt werden. Wir bevorzugen, wie viele andere Chirurgen auch (Heald und Ryall, 1986), eine aortennahe zentrale Ligatur der A. mesenterica inferior.

 

Totale mesorektale Exzision (TME) mit Erhaltung der pelvinen autonomen Nervenstrukturen

Neben dem distalen Resektionsrand dürfen eine weit laterale und eine mesorektale Dissektion nicht vernachläßigt werden. Das Lokalrezidiv korreliert mit befallenen lateralen Resektionsrändern (Adam et al., 1994; MacFarlane et al., 1993). Eine exakte Berücksichtigung des regionären Lymphabstromgebiets führte zum Begriff des "Mesorektums" und der Einführung der totalen mesorektalen Exzision als Standardoperationsverfahren für alle extraperitoneal lokalisierten Rektumkarzinome (Heald und Ryall, 1986). Diese Methode verspricht bei kurativ operierten Patienten eine sehr geringe lokoregionäre Rezidivrate von unter 5 % nach 5 – 10 Jahren und eine 5-Jahres-Überlebensrate von ungefähr 80 % (Heald und Ryall, 1986; McAnena et al., 1990; MacFarlane et al., 1993; Carlsen et al., 1998). Die Prinzipien der totalen mesorektalen Exzision und der Erhaltung der pelvinen autonomen Nervenstrukturen finden bei der anterioren Rektumresektion ebenso Anwendung wie bei der abdominoperinealen Rektumexstirpation (Enker et al., 1997).

 

Ausmaß der pelvinen Lymphknotendissektion

Eine erweiterte pelvine Lymphadenektomie mit Resektion der endopelvinen Faszie, sowie iliakaler und paraaortaler bzw. paracavaler Lymphknoten, eventuell mit Entfernung der Aa. iliacae internae beidseits entfernt alles potentiell betroffene Lymphgewebe (Moriya et al., 1997). Die Folge sind jedoch eine erhöhte Morbidität und insbesondere postoperative Sexual- und Blasenstörungen, die in 70 bis 80% der Fälle beschrieben wurden. Der offensichtlichen Einbuße an Lebensqualität steht ein nur fraglicher Gewinn an Überlebenszeit gegenüber. Es wird daher heute eine nervenschonende Lymphadenektomie mit Erhalt der autonomen Nervenstränge des Plexus hypogastricus superior und inferior und der Nn. erigentes angestrebt (Havenga et al., 1996).

 

Chirurgischer Aspekt bei geplanter postoperativer Radiochemotherapie:

Der Versorgung des kleinen Beckens soll von chirurgischer Seite besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Netz bzw. Netzersatz sowie der Verschluß des Beckenbodenperitoneums nach abdominoperinealer Exstirpation dienen dazu, die Verlagerung des Dünndarms in das kleine Becken zu verhindern. Ggf. ist eine Clipmarkierung für die gezielte Strahlentherapie von Vorteil.

 

Gebräuchliche Verfahren zum Rektumersatz nach tiefer anteriorer Rektumresektion

  • Gerade koloanale Rekonstruktion
    Als Rektumersatz dient das ins kleine Becken transponierte Colon descendens. Die Anastomose erfolgt am proximalen Analkanal (high anal), an der Linea dentata (low anal) oder intersphinktär. Typische Komplikationen sind die Anastomoseninsuffizienz, die in 8% klinisch symptomatisch wird und die Anastomosenstriktur, die in 10% dilatationsbedürftig ist. Bei Anlage eines protektiven Kolostoma kann das Insuffizienzrisiko vermindert werden, jedoch verhindert das Stoma die Insuffizenz nicht. Die Anastomose kann maschinell durch Klammernahtgeräte oder manuell durch Handnaht angelegt werden. Der Einfluß der Anastomosierungstechnik auf die Insuffizienzrate oder Lokalrezidivrate ist statistisch nicht different.
  • Colon-J-Pouch-anale Rekonstruktion
    Die Pouchbildung hat das Ziel, die Reservoirkapazität und die Compliance des Neorektums zu steigern. Die pouchspezifische Morbidität ist gering. Von Vorteil ist die Tatsache, daß die Pouchanastomose nicht am terminalen Kolon, sondern am gut durchbluteten Pouchschenkel erfolgt. Diese Rekonstruktionsform ermöglicht gute Resultate bezüglich Kontinenz, Stuhldrang und Stuhlfrequenz.
  • Ileum-J-Pouch anale Rekonstruktion
    Dieses Rekonstruktionsverfahren wird nach totaler Proktokolektomie wegen Colitis ulcerosa und Polyposis coli angewandt. Es kann in Ausnahmefällen zur analen Rekonstruktion nach totaler mesorektaler Resektion wegen Rektum- bzw. Kolonkarzinom notwendig werden, meistens jedoch nur in Verbindung mit maligner Entartung bei Colitis ulcerosa bzw. Polyposis coli. Die Defäkationsqualität ist gut, über 80% der Patienten sind vollständig kontinent. Die Stuhlfrequenz ist generell erhöht, jedoch praktisch nie (außer bei Pouchitis) mit imperativem Stuhldrang verbunden. Die erreichte Lebensqualität hängt auch wesentlich von der Grundkrankheit ab.
  • Ileozoekale Interposition
    Die ileozoekale Interposition wurde als primärer Rektumersatz nach totaler mesorektaler Resektion, als Zweiteingriff zur nochmaligen sphinktererhaltenden Rekonstruktion lokal operabler Tumoren, zur Korrektur und Therapie von Komplikationen anderer Verfahren eingeführt (von Flüe et al., 1996).

 

Lokale Resektion von Rektumkarzinomen

Eine kurative Behandlung durch lokale endoskopische Resektion oder Vollwandresektion ist möglich, sollte aber aber nur bei pT1 low risk Karzinomen (G1-2, N0, R0) erwogen werden. Präoperative Hinweiskriterien sind:

Tumordurchmesser kleiner als 3 cm

Palpation (Clinical Stage I nach Mason)

Endosonographie uT1 uN0

Histologisch: G1-2, N0, low-risk-Karzinom

 

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Prognose der kolorektalen Karzinome

Prognostische Faktoren nach kurativer Resektion des Kolonkarzinoms

Die Prognose hängt entscheidend vom primären Tumorstadium und der Radikalität der Operation ab. Im UICC-Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate ungefähr 98-100 %, im Stadium II ungefähr 75-80 %, im Stadium III 59-66 % und im Stadium IV unter 12-20 %. Lokalrezidive sind beim Kolonkarzinom nach R0-Resektion mit unter 5 % relativ selten. Bei entsprechender primärer Radikalität sollten Anastomosenrezidive eine Rarität darstellen. Es ist heute allgemein anerkannt, daß der Chirurg selbst einer der wichtigsten Prognosefaktoren für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Lokalrezidivs ist (Jass, 1997). Etwa 40 % aller Rezidive treten im ersten Jahr und 80 % in den ersten beiden Jahren nach der Operation auf. Subjektive Symptome, v.a. Schmerzen, stellen Spätsymtome dar. Beim Lokalrezidiv ist die frühzeitige Erkennung mittels CEA-Bestimmung, Koloskopie mit bioptischer Sicherung und gegebenenfalls beim extraluminalen Rezidiv mittels Computertomographie entscheidend für die Prognose. Die Resektion eines Lokalrezidivs in kurativer Intention als R0-Resektion sollte angestrebt werden. Etwa 25 % aller Patienten mit Kolonkarzinom entwickeln Fernmetastasen. Prognosefaktoren für das Überleben sind der R-Satus, das UICC-Stadium, , der pT-Stastus, der pN-Status, das Grading des Tumors und die Perforation des Tumors.

Prognostische Faktoren nach kurativer Resektion des Rektumkarzinoms

Zuverlässige prognostische Faktoren erleichtern die operative Verfahrenswahl und erlauben eine Patientenselektion, die von einer adjuvanten Therapie profitieren können. Es gilt zwei Gruppen von Prognosefaktoren zu unterscheiden:

  • Histopathologische Faktoren wie die TNM-Kategorien, die Penetrationstiefe, die Anzahl befallener Lymphknoten oder der Differenzierungsgrad sind durch den Tumor bestimmt und nicht vom Chirurgen beeinflußbar.
  • Chirurgisch bestimmbare Faktoren umfassen die No-touch-isolation-Technik (Turnbull et al., 1967), einen ausreichenden distalen Sicherheitsabstand, das Resektionsausmaß am Mesorektum, die Höhe der Ligatur der A. mesenterica inferior, die Anastomosentechnik, perioperative Bluttransfusionen und die Vermeidung der intraoperativen Tumorzellverschleppung. Diese Faktoren sind direkt durch den Chirurgen beeinflußbar und tragen wesentlich zum Behandlungserfolg bei. Es ist heute allgemein anerkannt, daß der Chirurg selbst einer der wichtigsten Prognosefaktoren für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Lokalrezidivs ist (Adam et al., 1994; Jass, 1997).

Uni- und multivariate Überlebensanalyse haben die Penetrationstiefe des Tumors (T) und den Lymphknotenstatus (N) als die wichtigsten Prognosefaktoren identifiziert, auf denen die gängigen Klassifikationssystem im Wesentlichen aufgebaut sind. Tumoren des distalen Rektums haben oft eine schlechtere Prognose als Tumoren im mittleren und proximalen Drittel. Ein höherer Differenzierungsgrad (G) korreliert mit einer besseren Überlebenswahrscheinlichkeit. Keine gesicherte prognostische Relevanz haben venöse oder perineurale Tumorinfiltration, insbesondere bei multivariater Überlebensanalyse.

Tumorbefall sämtlicher Rektumwandschichten (pT3), Lymphknotenbefall, perineurale Tumorinfiltration und ein niedriger Differenzierungsgrad korrelieren mit einem erhöhten Risiko eines lokoregionären Rezidivs. Eine höhere Rate von Lokalrezidiven findet sich auch bei Tumoren des unteren Drittels. Das lokoregionäre Rezidivrisiko kurativ operierter Rektumkarzinome beträgt für pT2, N0 Tumoren um 10%, für pT3, N0 (Stadium II) und pT2, N1 (Stadium III) zwischen 20 und 30%. Das Risiko für pT3, N1-2 Tumoren beträgt 45 bis 60%. Daraus folgt, daß für Risikogruppen mit Tumorstadium II/III und schlechter Differenzierung (G3 und 4) eine adjuvante Therapie empfohlen werden sollte.

 

 

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Nachsorge beim kolorektalen Karzinom

Die regelmäßige Nachsorge kann zu einer Früherkennung und Behandlung von Lokalrezidiven und Fernmetastasen führen. Der Einfluß einer systematischen Nachsorge ist begrenzt und erstreckt sich auf wenige Patienten mit lokalisierten und potentiell kurablen Metastasen. Bis heute gibt es keine randomisierten Studien, die einen Effekt eines standardisierten postoperativen Monitorings zeigen.