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Perkutane Zementierungstechniken (Vertebro- und Kyphoplastie)

Perkutane Zementierungstechniken (Vertebro- und Kyphoplastie)

 

 

Im Jahre 1987 wurde erstmals die Vertebroplastie zur Behandlung hämangiombefallener Wirbelkörper beschrieben. Bei diesem perkutanen, minimalinvasiven Verfahren werden in Bauchlage des Patienten die betroffenen Wirbelkörper transpedikulär mit einem Knochenzement (Z.B. mit einem Polymethylmetacrylat, PMMA) aufgefüllt. Seither wurde die Vertebroplastie zunehmend auch zur Behandlung osteoporotischer Wirbelfrakturen angewendet. Bei guter Toleranz der behandelten Patienten wurde in bis zu 90% eine Schmerzreduktion beschrieben. Da der Knochenzement mit hohem Druck injiziert werden muss, um zwischen die Knochentrabekel einzudringen, besteht die Gefahr von extravertebralen Zementaustritten in etwa 65%, die jedoch fast immer ohne klinische Relevanz sind. Beschrieben wurden außerdem vorübergehende radikuläre Schmerzen in etwa 3%, außerdem wurden Fälle von pulmonalen Zementembolien und Zementaustritte in den Spinalkanal beschrieben.

 

Eine Weiterentwicklung dieser perkutanen, transpedikulären Wirbelkörperzementierung ist die Kyphoplastie. Die Behandlungsziele sind hierbei neben einer Schmerzreduktion und Frakturstabilisierung auch eine Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe und somit eine Reduktion der Wirbelsäulendeformität. In den Wirbelkörper werden zunächst transpedikulär, d. h. in Bauchlage über die Wirbelkörperfortsätze vom Rücken her Ballone eingebracht und der Wirbelkörper durch Auffüllen dieser Ballone aufgerichtet. Nach Entfernen der Ballone werden die entstandenen intravertebralen Hohlräume mit Knochenzement aufgefüllt. Als Vorteile der Kyphoplastie sind bei wenigstens vergleichbarer Schmerzreduktion und Stabilisierung der Wirbelfraktur die Aufrichtung des kyphotischen Wirbelkörpers sowie ein deutlich geringeres Risiken eines paravertebralen Zementaustritts durch geringere Zementinjektionsdrucke zu werten. In aller Regel werden die Kyphoplastien in unserer Klinik in Intubationsnarkose („Vollnarkose“) durchgeführt.

 

Beeindruckend ist die deutliche Schmerzlinderung bei einem Großteil der Patienten bereits direkt nach dem Eingriff. In unserer Klinik wurden bis März 2009 über 300 Kyphoplastien bei über 200 Patienten durchgeführt. Eigene Nachuntersuchungen haben eine anhaltend gute Schmerzminderung über mehrere Jahre nach der Operation gezeigt. Im Februar 2009 wurde nun die erste europaweiten, multizentrischen, prospektiv-randomisierten Studie zum Vergleich der Effektivität der Kyphoplastie mit der ausschließlich medikamentösen Behandlung osteoporotischer Wirbelkörperkompressionsfrakturen im Lancet publiziert (http://www.thelancet.com/journals/lancet/onlinefirst). Die MHH Unfallchirurgie übernahm dabei die Studienleitung für die deutschen Zentren. Insgesamt wurden 300 Patienten eingeschlossen und hälftig entweder der konservativen Behandlung allein, d.h. Schmerztherapie, Osteoporosetherapie und Krankengymnastik, ggfs. Bettruhe, oder zusätzlich der operativen Therapie mittels Ballonkyphoplastie zugeteilt. Die Patienten wurden über zwei Jahre regelmäßig nachuntersucht in Bezug auf Lebensqualität, Rückenschmerzen und mögliche Komplikationen. In den nun publizierten Ergebnissen bis zur Ein-Jahres-Kontrolle zeigen sich dabei sowohl kurzfristig, d.h. nach einer Woche und nach einem Monat als auch im Mittel über ein Jahr hochsignifikante Verbesserungen in Rückenschmerzen, Lebensqualität und Schmerzmittelbedarf bei den Patienten nach Kyphoplastie im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die sogenannte „FREE-Studie“ stellt dabei die erste randomisierte, prospektive Studie überhaupt in der operativen Behandlung osteoporosebedingter Wirbelkörperfrakturen und damit auch einen Meilenstein in der Implementierung evidenzbasierter Kriterien in der Traumatologie dar.

In einer weiteren internationalen multizentrischen Studie untersuchen wir zurzeit den Stellenwert der Kyphoplastie bei Patienten mit Wirbelkörperbrüchen und gleichzeitiger Tumorerkrankung. In einer dritten Studie internationalen multizentrischen Studie wird die Verwendung eines neuartigen Knochenzementes aus Kalziumphosphat, das vom Körper abgebaut wird, untersucht. Dieser Zement ist bei jüngeren Patienten ohne Osteoporose, die einen Wirbelkörperbruch durch einen Unfall erlitten haben, eingesetzt worden.

 

Ein zunehmendes Problem stellen unfallbedingte Wirbelkörperbrüche bei Patienten mit vorbestehender Osteoporose dar. Bei diesen Patienten kommen ggfs. gleichzeitig mehrere Operationsprinzipien zum Einsatz, so dass beispielsweise offene Stabilisierungsoperationen mit zusätzlicher Zementierung der Wirbelkörper kombiniert werden, um so eine optimale Stabilität zu erreichen.

 

 

 
 

Abbildung:

Durchführung einer Kyphoplastie:

 

Oben:

transpedikuläres Einbringen von 2 Ballonen - Aufrichten des kyphotischen Wirbelkörpers durch Auffüllen der Ballone - Entfernen der Ballone und Auffüllen des intravertebralen Defektes mit Knochenzement (mit freundlicher Genehmigung von Kyphon)

Mitte:

Operationsteam - Platzieren eines transpedikulären Spickdrahtes - Führungskanülen, Bohrer zum Aufbohren von Pedikel und Wirbelkörper

Unten:

Auffüllen der transpedikulär platzierten Ballone - Ballone aufgefüllt - postoperative Röntgenkontrolle

 

Postoperatives Bild: Stichinzisionen

 

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