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Postexpositionsprophylaxe


E M P F E H L U N G E N* ZUR POSTEXPOSITIONELLEN PROPHYLAXE (PEP) EINER HIV-INFEKTION
an der Medizinischen Hochschule Hannover

 

Postexpositionsprophylaxe


E M P F E H L U N G E N* ZUR POSTEXPOSITIONELLEN PROPHYLAXE (PEP) EINER HIV-INFEKTION
an der Medizinischen Hochschule Hannover

Aktualisierte Fassung vom  27.02.2017

Klinik für Immunologie und Rheumatologie

Redaktion: Prof. Dr. Matthias Stoll

 

* Die Empfehlungen geben den aktuellen Wissenstand wieder. Die angegebenen Dosierungsempfehlungen/Nebenwirkungen bilden nur grobe Richtwerte. Sie entbinden nicht von einer sorgfältigen Indikationsstellung anhand der Empfehlungen der Hersteller und der Daten der aktuellen Literatur. Haftungsansprüche aus möglicherweise unvollständigen oder falschen Angaben in den hier vorliegenden Empfehlungen werden ausdrücklich ausgeschlossen.

Seit 1998 sind inzwischen mehrfach redigierte nationale und internationale Empfehlungen zum Umgang bei Exposition gegenüber dem HI-Virus publiziert worden. Der derzeit aktuelle sehr detaillierte Konsensus (zuletzt aktualisiert: Juni 2013) zu diesem Thema ist inzwischen über die Homepage deDAIG ins Netz gestellt. Wir verzichten daher auf eine eigene Darstellung der Problematik weitgehend und verweisen auf folgenden Link:

Leitlinien und Empfehlungen zur HIV-Infektion und Postexpositionsprophylaxe finden Sie auf der Homepage der AWMF
     

Eine wesentliche Änderung der Neuauflage vom Juni 2013 betrifft die einzige bevorzugte Empfehlung von

Raltegravir (Handelsaname: Isentress, Erwachsenen-Standarddosis 2 x 400mg) und Emtricitabin/Tenofofir-DF (Fixkombinationspräparation mit dem Handelsnsnamen Truvada, Erwachsenen-Standarddosis 1 x 1 Tbl.). Die bisher bevorzugt empfohlene Fixkombination aus Lopinavir/Ritonavir (Handelsname: Kaletra 200/50mg, Standarddosis für Erwachsene 2 x 2 Tbl.) wird weiterhin empfohlen, aber nur als Alternative zu Raltegravir. Die Begründungen für die bevorzugte Empfehlung des Integrasehemmers Raltegravir (Isentress) sind (a) die bessere subjektive Verträglichkeit und (b) virologisch begründete Überlegungen zu einer hypothetisch höheren Effektivität von Integrasehemmern in der PEP, da diese – anders als ein Proteasehemmer – schon vor der Integration von proviraler DNA in die DNA des Wirtszellkerns wirksam ist.

Eine weitere Änderung ist, dass beim Expositionsrisiko teilweise unterschieden wird nach dem Behandlungsstatus der Indexperson:

(i)   erfolgreich behandelter HIV-Infektion (pVL < 50 cp/ml), bzw.

(ii)  unbehandelter HIV-Infektion, bzw. Plasmavirämie (pVL) trotz antiretroviraler Therapie von > 50 cp/ml,

(iii)   Als zusätzliche Kategorie bei mucosaler/sexueller Exposition wurde definiert der Zustand „unbekannter Behandlungsstatus oder HIV-pVL von > 1.000 cp/ml.

Eine zusätzliche Neuerung betrifft seit 2013 die Empfehlung zu weniger radikalen, lokalen Maßnahmen an der exponierten Haut oder Schleimhaut. So wird nicht weiter empfohlen wird, eine Stichverletzung vor der Lokaldesinfektion der Wunde durch Manipulation zum Blutfluss anzuregen. 

 

Aus unserer täglichen Erfahrung in der Beratung möchten wir einige häufige Fragen aus der Praxis (FAQs) an dieser Stelle auflisten:

 

1. Frage, INDIKATION ERWÄGEN:

Was sind die Gefahrensituationen ? Wann muss über eine PEP nachgedacht werden?

 

Antwort:

Über eine PEP sollte vor allem in folgenden Situationen nachgedacht werden:

Verletzung mit HIV- kontaminierten Instrumenten bzw. Injektionsbestecken, Benetzung offener Wunden und Schleimhäute mit HIV-kontaminierten Flüssigkeiten, ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einer HIV-infizierten Person, Gebrauch von HIV- kontaminiertem Injektionsbesteck und Transfusion von HIV-kontaminiertem Blut oder Blutprodukten.

 

 

2. Frage, RISIKO ABSCHÄTZEN:

Wie gefährlich ist die Exposition mit HIV?

 

Antwort:

Die meisten der oben (unter 1.) genannten Ereignisse haben ein Risiko ungefähr im Bereich von 1: 100 bis 1: 1000. Das durchschnittliche Risiko einer Nadelstichverletzung ist am besten untersucht und liegt im Bereich von etwa drei Promille. Im Falle einer großen, sichtbar mit Blut kontaminierten Hohlnadel ist es höher, im Falle einer Nadel ohne Hohlschliff (z.B. für chirurgische Nähte) ist es niedriger.

 

 

3. Frage, GRENZFÄLLE INDIVIDUELL BETRACHTEN:

Ist bei jeder Exposition mit HIV eine PEP durchzuführen?

 

Antwort:

Nein. Die Empfehlung ergibt sich aus der Abschätzung des individuellen Risikos aus dem jeweiligen Ereignis. Als Faustregel kann ungefähr gelten, dass ein Risiko von deutlich unter 1: 1000 eine PEP nicht mehr rechtfertigt.

 

 

4. Frage, UNBEKANNTER HIV-SEROSTATUS:

Wie ist das Risiko, wenn der HIV-Status nicht bekannt ist?

 

Antwort:

In Deutschland ist derzeit statistisch etwa einer von 1.000 Bundesbürgern HIV-positiv. Bei einer Nadelstichverletzung mit einer frisch blutig kontaminierten Nadel einer Person mit unbekanntem HIV Status ergibt sich für das individuelle Risiko („IR“) somit folgende Rechnung: („A“=Wahrscheinlichkeit, dass die Person HIV-positiv ist: ca. 1:1000), („B“=Wahrscheinlichkeit einer Übertragung durch das Ereignis: ca. 1:300). Das Risiko „IR“ beträgt somit: IR = A x B = 1:1000 x 1:300 = 1:300.000. Weil dieses Risiko sehr deutlich unter 1:1000 liegt, sollte eine PEP dann auch nicht empfohlen werden.

 

 

5. Frage, "IN DUBIO PRO PEP ??":

Warum empfiehlt man nicht „vorsichtshalber“ auch bei sehr geringen Risiken eine PEP. Ist das vielleicht so etwas wie falsch verstandene Sparsamkeit?

 

Antwort:

Alle bisher verfügbaren Kombinationen für eine PEP führen recht häufig zu Nebenwirkungen. Diese können unangenehm, aber dabei harmlos sein. Aber auch lebensbedrohliche Nebenwirkungen, wie ein Leberausfallskoma, sind unter einer PEP in seltenen Fällen ohne Vorwarnung aufgetreten. Die Konsensusempfehlungen haben dieses Für und Wider zur Empfehlung einer PEP gegeneinander abgewogen.

 

 

6. Frage, VERANTWORTUNG UND HAFTUNG:

Als beratender Arzt meine ich, in einem bestimmten Einzelfall, eine PEP sei nicht zu empfehlen. Der Patient, den ich deswegen berate, besteht aber darauf, unbedingt eine PEP zu bekommen. Verschreibe ich dann nicht doch die Medikamente und lasse den Patienten unterschreiben, dass er diese auf eigene Verantwortung und gegen meinen ärztlichen Rat nimmt?

 

Antwort:

Nein. Eine solche Erklärung zum Haftungsausschluss ist unwirksam. Im Gegenteil würde diese Erklärung im Falle eines Rechtsstreits gegen den Arzt sprechen, weil dadurch belegt wäre, dass er entgegen seines selbst geäußerten fachlichen Urteils gehandelt hat. Wenn der Arzt diese verschreibungspflichtigen Medikamente verschreibt, übernimmt er grundsätzlich auch die ärztliche Verantwortung.

 

 

7. Frage, ZULASSUNG UND KOSTENERSTATTUNG:

Im Beipackzettel der zur PEP empfohlenen Medikamente, steht dass diese nur zur Behandlung einer bestehenden HIV-Infektion zugelassen sind. Von Prophylaxe steht nichts in den Produktinformationen.

 

(a)  Darf ich dann als Arzt überhaupt eine PEP verschreiben oder beginnen ?

 

Antwort:

Ja. Die PEP-Empfehlungen haben den Charakter einer Leitlinie. Sie sind von den Fachgesellschaften und zudem von einer Bundesbehörde (Robert Koch Institut) mit verantwortet und herausgegeben und von der AWMF zertifiziert..

 

(b)  Besteht deswegen nicht eine ganz besonders ausführliche und fachkompetente Aufklärungspflicht. Soll das nicht besser ein „Spezialist“ machen?

 

Antwort:

Es besteht zweifelsohne eine besondere Aufklärungspflicht. Wegen der engen zeitlichen Vorgaben kann hier aber gerade in der Nacht oder am Wochenende nicht allein auf eine Beratung durch Spezialsprechstunden verwiesen werden.

 

(c)  Wer zahlt für die PEP: Krankenkasse, Patient oder wer?

 

Antwort:

Bei beruflicher Exposition gehen die Kosten zu Lasten der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. In anderen Fällen ist die Kostenübernahme derzeit nicht abschließend geklärt (Ein  Umstand der in unserem Gesundheitssystem kein Spezifikum dieser besonderen Indikation darstellt. ). Bei einer PEP, die sich nach der DAIG-Leitlinie orientiert, ist allerdings davon auszugehen, dass die Krankenkasse die Kosten übernehmen muss und diese die Kosten in der Vergangenheit auch stets übernahm. Die Diskussion um dieses Thema sollte aber keinesfalls am einzelnen „Präzedenzfall“ geführt werden, da dieser stets in einem engen Zeitfenster entschieden werden muss. (Es wäre auch sachlich nicht zu begründen, warum ein einzelner Arzt unter Zeitdruck diese administrative Entscheidung fundierter zu treffen vermögen soll als die politisch und administrativ Verantwortlichen, die um das Problem zumindest seit 1998 wissen).

 

 

8. Frage, HIV-TESTUNG DER INDEXPERSON:

Die sogenannte „Indexperson“ - also die, von der das vermutete Übertragungsrisiko ausgeht - verweigert einen HIV-Antikörpertest, der ja bekanntlich einer besonderen Einwilligungspflicht unterliegt. Was kann man da machen?

 

Antwort:

Es besteht nach Ansicht vieler Juristen hier eine besondere „Duldungspflicht“ für die Durchführung eines HIV-Antikörper-Tests. Fast immer wird ein Test deswegen nach einer sachlichen Aufklärung über den Hintergrund auch akzeptiert. In Einzelfällen war – zum Beispiel im Falle einer Straftat – die Herbeiführung eines richterlichen Beschlusses erforderlich. Mit der Indexperson kann auch – am besten schriftlich und/oder unter Zeugen - eine Duldung zur Blutprobe vereinbart werden, mit der besonderen Auflage, dass das Ergebnis dieser Probe, wie auch immer es ausfällt, der Indexperson nicht mitgeteilt wird.

 

Speziell in Niedersachsen kann unter Einschaltung der Polizei ein HIV-Antikörpertest aufgrund besonderer landesrechtlicher Bestimmungen zur Gefahrenabwehr kurzfristig erzwungen werden, wenn im Rahmen von Gewaltdelikten eine mögliche HIV-Exposition erfolgt war. In diesem Rahmen ließe sich auch eine zweite Blutprobe durchsetzen, wenn der Verdacht besteht, dass ein Geschädigter gegenüber infektiösem Material einer Person exponiert war, die noch in der sog. diagnostischen Lücke einen noch nicht vollständig positiven HIV-Test bei der Erstuntersuchung gehabt haben könnte. Dies ist bei Opfern von sexueller Gewalt oder auch bei Polizisten, die bei Festnahmen verletzt wurden ggf. zu beachten. Allerdings fallen die rechtliche Beratung hierzu und erst recht die Durchsetzung einer solchen Blutentnahme nicht in den unmittelbaren Aufgabenbereich des versorgenden Arztes.

 

9. Frage, HEPATITISRISIKO ABSCHÄTZEN:

Alle reden immer nur vom Risiko einer HIV-Übertragung. Sind nicht andere Infektionen, wie Hepatitis B oder -C nicht mindestens ebenso bedeutsam?

 

Antwort:

Ja. Die Beratung über diese Risiken – und ggf. die Einleitung entsprechender Maßnahmen – sollte je nach Einzelfall gleichzeitig immer mit erwogen werden. Die Indikation zur Hepatitis B-Impfung, inzwischen eine allgemein empfohlene Impfung für alle Kinder und Adoleszenten ist großzügig zu stellen. Für die Hepatitis C gibt es derzeit keine vorbeugende Maßnahme, aber die Möglichkeit einer sehr effektiven Frühtherapie bei entsprechender Nachkontrolle im Hinblick auf Transaminasenanstieg und HCV-Screening.

 

 

10. Frage, AUSWAHL DER GEEIGNETEN MEDIKAMENTE:

Es sind in letzter Zeit mehrere neue antiretrovirale Substanzen zugelassen worden. Sollten die „moderneren“ Arzneien dann nicht auch vermehrt zur PEP eingesetzt werden?

 

Antwort:

Richten Sie sich hier an erster Stelle nach den Leitlinien, in denen versucht wurde, den Aspekten „Evidenz“, „Wirksamkeit“ und „Toxizitäts-Risiken“ ausgewogen Rechnung zu tragen. Diese empfehlen – bisher anders als die Leitlinien zur Therapie von HIV-Infizierten – für die PEP ganz bestimmte Nukleosidanaloga an erster Stelle (derzeit: Zidovudin und Lamivudin) und nur bestimmte Proteasehemmer hingegen nur nachrangig. Nicht-nukleosidale RT-Inhibitoren. Abweichungen von den Empfehlungen können gerechtfertigt sein, z.B. bei HI-Viren mit nachgewiesener multipler Resistenz gegen antiretrovirale Substanzen. Die Entscheidung zu solchen Alternativen sollte in Rücksprache mit Experten getroffen werden.

 

 

Lokale Ansprechpartner zur medikamentösen Postexpositionsprophylaxe einer HIV-Exposition

 

In der Abteilung Klinische Immunologie und der MHH stehen folgende Ansprechpartner zur Verfügung:

  • Prof. Dr. med. R.E. Schmidt: Tel.: 0511 532-6656/6657
  • Prof. Dr. med. M. Stoll: Tel.: 0511 532-3637
  •  Immunologische Ambulanz II (Med P 46): Tel.: 0511 532-3637
  •  Ärzte der Infektionsstation 78A der MHH: Tel.: 0511 532-3269
  •  Abteilung Pädiatrische Pneumologie: PD Dr. U. Baumann, Tel. 0511 532-3251
  •  Abteilung Gynäkologie (bei speziellen Fragestellungen im Bereich Geburtshilfe, Gynäkologie): Prof. Dr. H.H. Günther, Tel.: 0511 532-6862, 0511 532-6144

Niedergelassene Ärzte im Raum Hannover:

  • Dr. H. Heiken, Hannover
  • Dr. S. Holm, Hannover
  •  Dr. B. Kuhlmann, Hannover
  •  Dr. C. Zamani, Hannover