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Speiseröhrenchirurgie

  • Krankheiten der Speiseröhre
  • Speiseröhrenkrebs

    Grundsätzliches zum Speiseröhrenkrebs
    Jedes Jahr erkranken in Deutschland rund 6000 Menschen neu an Speiseröhrenkrebs. Die chirurgische Entfernung des Tumors und des betreffenden Tumor tragenden Anteils der Speiseröhre ist dabei der zentrale Bestandteil der multimodalen Therapie. Weitere wichtige Säulen des multimodalen Therapiekonzeptes sind die Chemotherapie und/oder die Bestrahlung des Tumors. Ob und in welcher Reihenfolge Operation, Chemotherapie und/oder Bestrahlung zur Anwendung kommen sollten, richtet sich nach dem histologischen Typus des Tumors, wie auch nach der Stadien-Einteilung des Tumors, dem sogenannten tumor staging  (engl.).
    Im Rahmen des stagings werden neben der notwendigen histologischen Diagnosesicherung der Malignität  (lat. „Bösartigkeit“) des Tumors durch Biopsie außerdem noch seine Lokalisation in der Speiseröhre, die Größe, die Infiltrationstiefe und auch eine eventuelle Verteilung (Metastasierung) des Tumors über andere Gewebe und Organe bestimmt. Die Ergebnisse dieses stagings werden dann in Form einer „Tumorformel“ nach UICC Klassifikation ausgedrückt. Hierbei werden die Infiltrationstiefe mit „T“, der Lymphknotenstatus mit „N“ und eine mögliche Metastasierung mit „M“ codiert. Außerdem wird jedem T, N und M je eine Zahl zugewiesen. Ein Zahlenwert “0“ entspricht jeweils dem günstigsten Stadium. Jede Steigerung der Ziffern entspricht einer ungünstigere Stadien-Einteilung Tumors.


    Das staging wird mit Hilfe von Spiegelungen (Endoskopie), Ultraschall (Endosonographie) und Computertomographie vorgenommen. Ist der Tumor sehr klein und auf die Schleimhaut begrenzt (sog. carcinoma in  situ oder auch Frühkarzinom) und wenn gleichzeitig keine verdächtigen Lymphknotenvergrößerungen bestehen, so kann in diesen seltenen Fällen – und nur bei dieser Konstellation -  auf eine chirurgische Resektion der Speiseröhre verzichtet werden. Diese Frühkarzinome ohne Lymphknotenvergrößerungen, die meist aber nur eine Zufallsdiagnose darstellen, können erfolgreich durch eine lokale Exzision im Rahmen einer Spiegelung und ggf. in Kombination mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung behandelt werden.
    Leider aber werden die meisten Fälle von Speiseröhrenkrebs erst in einem Stadium symptomatisch und diagnostiziert, in dem eine endoskopische Abtragung nicht mehr möglich und in dem auch das Risiko einer Metastasierung der Lymphknoten deutlich erhöht ist. Da aus fein geweblichen Untersuchungen (Histologie) außerdem bekannt ist, dass nach alleiniger Chemotherapie und/oder Bestrahlung lebende Tumorzellen nicht nur im Haupttumor der Speiseröhre, sondern insbesondere in den drainierenden Lymphknoten zurückbleiben können, sollten Tumoren, die größer als Frühkarzinome sind und Tumoren, welche verdächtige Lymphknoten haben, durch eine chirurgische Resektion der Speiseröhre und der zugehörigen Lymphknoten entfernt werden.
    Die Befunde des Tumor-Stagings werden in einer gemeinsamen Konferenz von Chirurgen, Gastroenterologen, Radiologen und Strahlentherapeuten gemeinsam bewertet. Mit Hilfe festgelegter Standards und orientiert an den Leitlinien entwickelt dann dieses Expertengremium eine für jeden Patienten maßgeschneiderte Behandlungsstrategie. Üblicherweise werden die Tumoren der Speiseröhre durch Chemotherapie und/oder Bestrahlung vorbehandelt. Diese Phase dauert mehrere Wochen und dient der Verkleinerung und „Deaktivierung“ des Tumors. Nach Ende der Vorbehandlung folgt dann eine kurze Erholungsphase von meist 4-6 Wochen und danach schließlich die Operation. Je nach endgültigem pathologischen Befund des Tumors kann nach der Operation ggf. noch eine zusätzliche Behandlung durch Chemo- und/oder Strahlentherapie sinnvoll sein.

     

    Die chirurgische Entfernung der Speiseröhre und die Rekonstruktion der Nahrungspassage

     

    „Offene“ Chirurgie

    Das grundsätzliche Prinzip der Speiseröhrenentfernung und Ersatzes der Speiseröhre durch einen Magenschlauch ist in Abb. 1 skizziert. In herkömmlicher Technik, d.h. „offen chirurgisch“, sind dafür mehrere große Schnitte an Bauch (Abb. 2) und Brustkorb (Abb. 3 und 4) erforderlich. Bei dieser sogenannten „Zwei-Höhlen-Operation“ (gemeint sind Bauch- und Brusthöhle) werden große Anteile der Bauchmuskulatur und Rumpfmuskulatur durchtrennt. Die weiträumige Eröffnung von Bauch- und Brusthöhle erhöht das Risiko für funktionelle Spätfolgen wie z.B. Narbenhernien, Verwachsungen des Darmes mit der Bauchwand, Verwachsungen der Lunge mit der Brustwand, chronische Narbenschmerzen oder Schmerzen im Bereich der Rippen, Beeinträchtigung der Beweglichkeit im Schultergürtel wie auch der Kraftentfaltung der durchtrennten Muskelgruppen an Bauch und Rumpf.


    Minimalinvasive Chirurgie (MIC)

    Abbildung 1: Prinzip des Speiseröhren-Ersatzes durch Magenhochzugs-Operation (1= Magenschlauchbildung, 2= Entfernung der Speiseröhre (40) mit Tumor (41), 3+4 Hochzug des Magenschlauches in den Brustraum, 5= Verbindung von Magenschlauch an Rest-Speiseröhre (40))

    Unsere Viszeralchirurgische Klinik bietet Patienten/Innen, bei denen eine Entfernung der Speiseröhre notwendig ist, eine hochentwickelte chirurgische Alternative zur „offenen Chirurgie“ an.

     

     

    Das grundsätzliche Prinzip der Speiseröhrenentfernung und Rekonstruktion durch Magenhochzug bei der minimalinvasiven Operation entspricht dem offen chirurgischen Vorgehen (Abb. 1). Allerdings wird bei der Operation in minimalinvasiver Technik die Speiseröhre nicht über große Schnitte an Brust und Bauch operiert, sondern mittels laparoskopischer und thorakoskopischer Technik, d.h. über nur wenige kleine Schnitte und mit Hilfe eines Videosystems, das eine freie Einsicht in den Bauchraum (Laparoskopie) und den Brustraum (Thorakoskopie) ermöglicht. Diese Technik wird als minimalinvasive Chirurgie (MIC) oder auch „Schlüsselloch-Chirurgie“ bezeichnet (Abb. 5, 6 und 7).


    In dieser schonenden Technik können sowohl die tief sitzenden Adenokarzinome der Speiseröhre und des Übergangsbereiches zum Magen (sogenannte AEG-Tumoren) als auch hoch-thorakale Plattenepithelkarzinomen sicher und mit vollem onkologischem Anspruch entfernt werden. Im Gegensatz zum herkömmlichen „offenen“ Verfahren ergibt sich durch diese atraumatische Operationstechnik (kleine Stichinzisionen, keine Durchtrennung von Muskelpartien) nicht nur ein besseres kosmetisches Ergebnis, sondern vor allem eine angenehmere und kürzere Behandlung bei gleichzeitig geringerem Risiko für funktionelle Spätfolgen.

     

     
    Während der minimalinvasiven Operation spaltet der Chirurg zunächst den Magen und bildet aus einem Teil dieses Organs eine Ersatzspeiseröhre (Abb. 8). Insofern es sich um tief sitzende Adenokarzinome der Speiseröhre oder AEG-Tumoren (Adenokarzinome des Überganges von Speiseröhre zu Magen) handelt, wird dabei immer auch eine radikale Lymphknotenresektion (auch D2-Lymphadenektomie genannt) im Oberbauch durchgeführt. Dabei ist es das Ziel, möglichst alle drainierenden Lymphbahnen und Lymphknoten zu entfernen. Da Tumoren des Überganges von Speiseröhre zu Magen auch über die Lymphbahnen entlang der Hauptblutgefäße des Magens (Truncus coeliacus und Gefäßabgänge) drainieren, müssen diese Blutgefäße komplett vom Lymphgewebe befreit – quasi „blank geputzt“ - werden (Abb. 9).


    Diese D2-Lymphadenektomie wird auch im Falle von Plattenepithelkarzinomen durchgeführt, falls diese im unteren Anteil der Speiseröhre lokalisiert sind. In jedem Falle aber ist eine D2-Lymphadenektomie obligat, sollte im präoperativen staging der Verdacht auf metastatische Oberbauch-Lymphknoten geäußert worden sein, oder falls solche Lymphknoten während der Operation im Oberbauch auffallen – unabhängig von der Tumorhistologie oder der Lokalisation des Haupttumors. Aus onkologischer Sicht ist die minimalinvasive Operation der offenen Operation damit absolut ebenbürtig.
    Nach Magenschlauchbildung und Lymphadenektomie wird der Patient dann umgelagert und die Operation wird im Brustraum fortgesetzt.


    Die Speiseröhre mit dem Tumor wird dann mitsamt der begleitenden Lymphbahnen und Lymphknoten reseziert. Dabei wird ein Sicherheitsabstand zum Tumor von mehreren Zentimetern eingehalten, damit die Schnittkanten tumorfrei sind. Nach Entfernung der Speiseröhre und der drainierenden Lymphknoten wird dann die Ersatzspeiseröhre (Magenschlauch) in den Brustraum hochgezogen und an den oberen Speiseröhrenstumpf angeschlossen (Abb. 10). Für den Eingriff sind in der Regel je fünf bis sieben kleine Stichinzisionen am Bauch- und Brustraum nötig, um die Operationsinstrumente einzuführen. Dazu kommt eine etwas kleinere Öffnung zwischen den Rippen, durch die schließlich der Tumor geborgen werden muss. Große Schnitte wie bei der herkömmlichen OP-Methode gibt es nicht. Weder die Bauch- noch die Rumpfmuskulatur werden durchtrennt, und auch die bei dem herkömmlichen Verfahren gehäuft auftretenden Brüche und Ausrenkungen der Rippen (Abb. 4) entfallen.

     

     

    Durch das schonendere Vorgehen können die Patienten nach der OP die Intensivstation schneller verlassen, sind schneller mobilisationsfähig und haben auch im späteren Verlauf weniger funktionelle Probleme.

    Abbildung 2: eröffnete Bauchhöhle mit präpariertem Magenschlauch

    Abbildung 3: eröffnete Brusthöhle

    Abbildung 4: mögliche Traumata durch Eröffnen der Brusthöhle

    Abbildung 5: Minimalinvasive Chirurgie der Bauchhöhle (laparoskopisch)

    Abbildung 6: Minimalinvasive Chirurgie der Brusthöhle (thorakoskopisch)

    Abbildung 7: reduziertes operatives Trauma durch minimalinvasive Chirurgie der Brusthöhle

    Abbildung 8: minimalinvasive Magenschlauchbildung

    Abbildung 9: Endstatus nach D2-Lymphadenektomie mit "blank geputzten" Gefäßen das Truncus coeliacus

    Abbildung 10: Blick in die Brusthöhle mit fertigem Speiseröhrenersatz durch Magenschlauch


     

  • Gutartige Tumoren der Speiseröhre
  • Refluxchirurgie

    Bei der vom deutsch-schweizer Chirurgen Rudolf Nissen 1956 erstmals beschriebenen Operation wickelt der Chirurg den Magenfundus um den unteren Teil des Ösophagus und vernäht ihn ventral. Dies ergibt eine Manschette, die den unteren Ösophagussphinkter stärkt, dessen Insuffizienz in aller Regel Auslöser des GERD ist.
    Seit den 90er-Jahren wird die Operation auch laparoskopisch durchgeführt. Sie hinterlässt kaum eine Narbe und verspricht dem Patienten ein schmerzfreies Leben ohne die Einnahme von Medikamenten. Da die Protonen-Pumpen-Inhibitoren jedoch ebenfalls eine effektive Therapie sind, ist der chirurgische Eingriff umstritten, zumal er nicht immer komplikationslos bleibt. Zu den möglichen Folgen zählen Dysphagien, ein Dumping-Syndrom (infolge beschleunigter Magenentleerung) und selten eine Achalasie.
    Bei den meisten Patienten werden mit der laparoskopischen Operation jedoch auch mittelfristig gute Ergebnisse erzielt, behauptet die Gruppe um David Rattner vom Massachusetts General Hospital in Boston, die in ihrer Studie einen eigens für die Beurteilung der Lebensqualität von Refluxpatienten entworfenen Fragebogen benutzte. 191 von 350 Patienten schickten den Fragebogen ausgefüllt zurück und sofern es sich bei den anderen 159 Operierten nicht überwiegend um unzufriedene Patienten handelt, sind die Ergebnisse gut.
    Bei den Patienten nach Ersteingriff lag der „Gastroesophageal Reflux Disease – Health-Related Quality-of-Life Scale“ oder GERD-HRQL im Mittel 5 Jahre nach der Operation bei 5,71 von maximal 45 Punkten, wobei 0 Punkte das beste Ergebnis wäre. Insgesamt 71 Prozent der Patienten waren mit dem Ergebnis zufrieden. Allerdings benötigten 43 Prozent der Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Operation noch Antireflux-Medikamente, doch nur bei der Hälfte sei der Reflux objektiviert worden, schreibt Rattner.
    Etwas schlechter waren die Ergebnisse bei 18 Patienten, bei denen später eine zweite Operation erforderlich wurde. Sie erreichten nur einen GERD-HRQL von 14,15 Punkten und nur 35 Prozent waren mit dem Ergebnis zufrieden. Doch auch hier gaben 76 Prozent der Patienten an, dass sie die Operation nicht bereut hätten. Bei den Patienten mit primärem Eingriff waren es 88 Prozent.
    Nach Einschätzung von Rattner belegen die Zahlen den mittelfristigen Erfolg der Operation, die technisch nicht schwierig sei. Nur bei drei Patienten war nach dem laparoskopischen Eingriff eine Revision notwendig. © rme/aerzteblatt.de

  • Zenkerdivertikel

    Bei Divertikeln handelt es sich um Ausstülpungen eines Hohlorgans. Man kann dabei die echten Divertikel von den falschen unterscheiden. Bei den echten Divertikeln sind alle Wandschichten, also auch die Muskularis des Hohlorgans betroffen. Bei falschen Divertikeln stülpt sich lediglich die Mukosa durch eine präformierte Lücke in der Muskularis. Im Ösophagus kommen sowohl echte als auch falsche Divertikel vor. Weiter unterscheiden kann man die Divertikel des Ösophagus hinsichtlich ihrer Entstehung in Pulsions- und Traktionsdiverkel. Funktionelle Divertikel gibt es auch, als vorübergehend bestehende Aussacken, die z.B. durch einen Spasmus verursacht werden.

    Aus: eLearning Chirurgie