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Forschungsbericht 1994

 

Arbeitsbereich Klinische Psychologie

Zentrum Psychologische Medizin

Leiter: Prof. Dr. Dipl.-Psych. Armin Kuhr

 

A: Forschungsschwerpunkt:

 

Phänomenologie, Psychophysiologie und Therapie der Ejaculatio praecox.

 

Einleitung und Ziele:

Der vorzeitige Samenerguß (Ejaculatio praecox) gehört zu den am häufigsten vorkommenden sexuellen Funktionsstörungen des Mannes. Die in der internationalen wissenschaftlichen Literatur vorfindbaren Zahlen lassen erkennen, daß 10 bis 40 % aller Männer mehr oder minder ausgeprägte Probleme mit der Steuerung des Zeitpunktes von Samenerguß bzw. sexuellem Höhepunkt haben. Das wesentliche Merkmal dieser Störung liegt darin, daß - entgegen dem Wunsch und den willentlichen Bemühungen des Betroffenen -  der Samenerguß regelmäßig und nach oft nur minimaler Stimulation bereits vor, während oder unmittelbar nach Einführung des Penis eintritt, ohne daß dies in nennenswertem Maße gelenkt werden kann. Der vorzeitige Samenerguß besteht in der Mehrzahl der Fälle seit dem Beginn sexueller Erfahrungen (primär), kann auch aber erst im späteren Verlauf des Sexuallebens auftreten (sekundär) und ist dann häufig mit einer Erektionsstörung assoziiert. Dadurch, aber auch durch die oftmals erheblichen negativen Auswirkungen auf die Paarbeziehung und die seelische Gesundheit der betroffenen Männer bringt der vorzeitige Samenerguß einen starken Leidensdruck mit sich und stellt eine wichtige psychosexuelle Störung dar.

Ähnlich wie bei den Erektionsstörungen wurde auch die Verursachung der Ejaculatio praecox lange Zeit als überwiegend oder gar ausschließlich psychogen angesehen. Anders als bei den erektilen Dysfunktionen, bei denen sich in den letzten 10 Jahren eine erhebliche Forschungsdynamik seitens der somatischen und psychosomatischen Medizin entwickelt hat, hat sich der wissenschaftliche Kenntnisstand bezüglich der Ätio-Pathogenese des vorzeitigen Samenergusses kaum weiterentwickelt. Eigene klinische Erfahrungen sowie erste Untersuchungen anderer Zentren deuten darauf hin, daß der somatische bzw. konstitutionelle Anteil an diesem Störungsbild stärker als bisher angenommen ist. Es lag daher nah, das Augenmerk auf die weitere Erforschung psychophysiologischer und psychosomatischer Wechselwirkungen in der Entstehung und Behandlung der Ejaculatio praecox zu legen. In der Planung des Projekts konnte auf die seit Jahren etablierte Zusammenarbeit des Abeitsbereichs Klinische Psychologie mit der Urologischen Klinik der MHH zurückgegriffen werden.

Die hier dargestellte Untersuchung stellt eine erste Pilotstudie in dieses Forschungsfeld dar und wurde zum einen mit dem Ziel verfolgt, im Rahmen einer basalen Phänomenologie  im Vergleich zu einer Gruppe sexuell nicht gestörter Männer die wichtigsten Charakteristika ejakulationsgestörter Patienten herauszuarbeiten. Zum anderen wurden in einem experimentellen Teil der Ablauf der sexuellen Erregung und andere psychophysiologische Parameter von Patienten und Nichtpatienten unter Laborbedingungen untersucht und verglichen. Dabei standen folgende Fragen im Vordergrund:

·      Lassen sich Unterschiede im Verlauf von subjektiver und genitalphysiologischer Erregung zwischen beiden Gruppen herausarbeiten?

·      Ergibt die Ableitung von psychophysiologischen Parametern wie Blutdruck und Pulsfrequenz differente Abläufe in beiden Gruppen?

·      Unterscheiden sich die Ergebnisse von Corpus-cavernosum-EMG’s im flakziden und erigierten Zustand des Penis in typischer Weise?

·      Findet sich ein Anhaltspunkt für eine reduzierte Wahrnehmung hoher Erregungslevels in der Gruppe der Patienten?

 

Methodik:

In die Untersuchung einbezogen wurden 17 Patienten (mittleres Alter 37,2 Jahre, 21 - 57 Jahre), die wegen einer gestörten Ejakulationskontrolle unsere Sexualambulanz konsultiert hatten, sowie 10 Männer (mittleres Alter 28,6 Jahre, 22- 50 Jahre), die angaben, keine Störungen der sexuellen Funktion zu haben. Alle Teilnehmer beantworteten zwei Fragebögen: (a) den im Arbeitsbereich Klinische Psychologie entwickelten und seit Jahren erprobten IFB („Impotenzfragebogen“), der die Dimensionen Appetenz, Frequenz sexueller Kontakte, Masturbation, Erektionsstörungen, sexuelle Partnerschaft, somatische und altersassoziierte Risikofaktoren erfaßt, und (b) einen speziell für diese Studie entwickelten Fragebogen zur Ejaculatio praecox. Im Mittelpunkt der experimentellen Laboruntersuchung standen Messungen der subjektiven Erregung und der genitalphysiologischen Reaktionen unter audiovisueller sexueller Stimulation (AVSS). Vor und während einer bestimmten Zeitstrecke der AVSS wurde ein Corpus-cavernosum-EMG mittels Oberflächenelektroden abgeleitet. Die subjektive Erregung wurden von den Männern mit einem Schieberegler eingeschätzt, dessen Signale über einen A/D-Wandler weiterverarbeitet wurden. Darüber hinaus wurden Umfangsveränderungen des Penis plethysmographisch erfaßt und in relative Veränderungswerte umgesetzt sowie Herzfrequenz und Blutdruck kontinuierlich gemessen.

 

Ergebnisse und Schlußfolgerungen:

Die Auswertung der Fragebögen erbrachte die zu erwartenden Unterschiede bezüglich der Steuerungsfähigkeit der Ejakulation. In der Regel kommen die Patienten innerhalb von zwei Minuten nach Intromission zum Orgasmus, ein Samenerguß vor oder während der Einführung des Penis ist häufig. Die Patienten berichteten signifikant häufiger über begleitende Erektionsstörungen und ihre Angaben zu Ejakulationen bei unvollständiger Erektion und einer verminderten Orgasmusintensität weisen darauf hin, daß es häufiger zu Ejakulationen kommt, bevor ein maximales Level sexueller Erregung erreicht ist. Die Patienten gaben an, daß die Störung der Ejakulationskontrolle nicht nur ihren Umgang mit der Sexualität, sondern darüber hinaus ihr Verhalten in einem unfassenderen Sinne negativ beeinflußt hat. Die Vermeidung führt nicht nur zum Verzicht auf sexuelle Kontakte selbst, sondern kann bereits im Vorfeld dazu führen, daß die Entstehung potentiell „gefährlicher“ Situationen verhindert wird.  Daraus können gravierende interpersonelle Konflikte in der Partnerschaft resultieren, andererseits wird für viele Patienten die Anbahnung einer neuen sexuellen Beziehung erheblich behindert. Die Angaben der Patienten zeigen weiter, daß Selbsthilfebemühungen (anästhesierende Salben, Modifierungen von Sexualpraktiken, 2. Koitus) zumeist keinerlei Erfolg haben und die Störung in der Mehrzahl der Fälle unabhängig von der spezifischen sexuellen Situation oder der Vertrautheit mit der Partnerin auftritt. Im allgemeinen wird das Verhalten der Partnerin von den Patienten als verständnisvoll geschildert, nur vereinzelt fanden sich Hinweise auf einen destruktiven Umgang mit der Problematik. Bezüglich der erwünschten Zeitdauer des Geschlechtsverkehrs deuten die Angaben der Patienten auf unrealistische, überzogene Vorstellungen hin. Eine derartige Idealisierung der Kontrollfähigkeit über die Ejakulation führt zu einer erheblichen Leistungsanforderung, die die Möglichkeiten der Patienten dann ihrerseits wieder überfordert.

Die laborexperimentellen Untersuchungen haben in dieser Pilotstudie nur zu relativ wenigen aussagekräftigen Resultaten geführt. Dies liegt vor allem daran, daß eine Auswertung des Corpus-cavernosum-EMG’s beim erigierten Penis durch eine zu starke Artefaktüberlagerung nicht möglich war. Die Ableitung des CC-EMG’s im flakziden Zustand erbrachte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Der Verlauf der genitalphysiologischen Erregung, der mittels Penisplethysmographie aufgezeichnet wurde, stellte sich nach Umrechnung in relative Werte für beide Gruppen ähnlich dar. Die Auswertung der psychophysiologischen Parameter ergab für die ejakulationsgestörten Patienten eine signifikante Zunahme der systolischen und diastolischen Blutdruckwerte unter AVSS im Vergleich zum Ausgangswert, während die Nichtpatienten keine derartige Veränderung zeigten. Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, inwiefern ein Anstieg der Blutdruckwerte für Männer mit einer gestörten Ejakulationskontrolle als spezifische Veränderungen des systemischen Sympathikotonus zu werten sind. Der Zusammenhang zwischen systemischen Sympathikotonus und den adrenerg vermittelten lokalen Vorgängen in den am Emissionsprozess beteiligten Organen bedarf der weiteren Klärung.

Im Rahmen unseres experimentellen Ansatzes konnte eine gestörte Wahrnehmung hoher sexueller Erregungsniveaus bei den Patienten nicht ausgemacht werden. Die Auswertung der Fragebögen und experimentell gewonnenen Daten zeigte im Gegenteil, daß sich die Patienten in sexuell sehr stimulierenden Phasen stärker erregt fühlen als die Nichtpatienten. Die objektiv ableitbare physiologische Erregung war in beiden Gruppen von adäquaten subjektiven Wahrnehmungen begleitet.

Insgesamt legen die Resultate dieser Pilotuntersuchung die Annahme eines Diathesen-Streß-Modells in der Ätiopathogenese der Ejaculatio praecox nahe. Ein derartiges Modell kann durch drei verschiedene Ebenen charakterisiert werden, die wechselseitigen Beeinflussungen unterliegen: (1) eine Ebene der somatischen Disposition zu einer kurzen Ejakulationslatenz, (2) eine Ebene psychischer Faktoren, die intrapsychischer und/oder interaktioneller Natur sein können, und (3) eine Copingebene, die den Umgang des Betroffenen mit der Problematik kennzeichnet, und die wesentlich an der Entstehung von Insuffizienzgefühlen und Versagensängsten beteiligt ist.

In weiteren Studien soll mit verbesserten Meßmethoden  das „somatische Substrat“ der Ejaculatio praecox noch besser herausgearbeitet werden, um auf diese Weise auch zu effektiveren Behandlungsmöglichkeiten zu gelangen.

Beteiligte Wissenschaftler: PD Dr. U. Hartmann, Dr. H. Uhlemann, PD. Dr. C.G. Stief (Abt. für Urologie)

 

B. Weitere Forschungsschwerpunkte:

 

1.      Angst und Sexualität: Untersuchungen zur Schnittstelle von sexueller Erregung/Orgasmus und Angst bei Patienten mit Panik­störung/Agoraphobie (Prof. Dr. A. Kuhr, PD Dr. U. Hartmann, cand. med. B. Mazur).

 

2.      Psychotherapeutische Ausbildung - ihre Weiterentwicklung in Relation zum Stand der Psychotherapieforschung (Prof. Dr. A. Kuhr).

 

3.      Entwicklung von Kriterien für die Qualitätskontrolle ambulanter und stationärer Psychotherapie unter Nutzung psychometrischer Methoden (Prof. Dr. A. Kuhr).

 

4.      Die interpersonelle Psychotherapie bei der Behandlung der Depression (Prof. Dr. A. Kuhr).

 

5.      Untersuchung der psychophysiologischen Pathomechanismen bei erektilen Dysfunktionen mit Hilfe des Corpus-Cavernosum-EMG's (SPACE). Designplanungen in Anlehnung an die ent­sprechenden Experimente der Gruppe um barlow (PD Dr. U. Hartmann).

 

6.      Appetenzstörungen bei Frauen. Entwicklung und Erprobung eines gruppenpsycho­therapeutischen Konzepts. (Dr. K. Heiser).

 

7.      Weiterführung, Modifikation und wissenschaftliche Evaluation der multidisziplinären Spezialsprechstunde mit der urolo­gischen Klinik der MHH (PD Dr. U. Hartmann, Dr. K. Heiser).

 

8.      Untersuchungen zur psychosomatischen Ätio-Pathogenese erektiler Dysfunktionen bei Diabetikern (PD Dr. U. Hartmann).

 

9.      Patienten mit Störungen der Geschlechtsidentität: Eine prospektive Studie zur Differential­diagnose, Persönlichkeitsstruktur und Psychopathologie. Bei einzelnen Patienten gutachterliche Prüfung der Voraussetzungen zur Vornamens-/Personenstandsänderung nach dem Transsexuellengesetz (PD Dr. U. Hartmann, Dr. H. Becker, Dr. C. Rüffer-Hesse).

 

10.  Psychische Befindlichkeit und Erkennungsprozeß. Die Beziehung zwischen psychischer Befindlichkeit und Erkennen soll mit Hilfe eines in Morphing-Sequenzen stufenweise veränderten Bildmaterials unterschiedlicher subjektiver Vertrautheit untersucht werden. Erfaßt werden zeitlicher Verlauf, Dauer und benötigte Informationsmenge bis zum Entscheid über das Erkennen bzw. Nichterkennen des Zielbildes. Untersucht werden Gesunde und Personen mit unterschiedlichen psychiatrischen Krankheitsbildern (Dr. R. Schmidt).

 

C. Publikationen:

 

Becker, H. & Hartmann U. (1994): Geschlechtsidentitäts-Störungen und die Notwendigkeit der klinischen Perspektive. Ein Beitrag aus der psychiatrischen Praxis. Fortschritte der Neurologie - Psychiatrie: 62, 290-305.

 

Hartmann, U. (1994): Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion. Theoretische Grundlagen und Praxisempfehlungen aus einer multidisziplinären Spezialsprechstunde. Bern: Verlag P. Lang.

 

Hartmann, U. (1994): Die sexuellen Phantasien der Männer. Pro Familia Magazin 3/94: 4-6.

 

Hartmann, U. (1994): Sexualität. In: Basler, H.-D., Gerber, W.-D., Tewes, U. (Hrsg.): Medizinische Psychologie. München: Urban & Schwarzenberg.

 

Hartmann, U. (1994): Imagination und Begehren: Überlegungen zu den Determinanten männlicher Sexualität. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie: 44, 403-410.

 

Heiser, K., Christoff, N. (1994): Keine Lust (I). Sexualmedizin. 16: Februar 1994, 44-45.

 

Heiser, K., Christoff, N. (1994): Keine Lust (II). Sexualmedizin. 16: März 1994, 84-86.

 

Kuhr, A. (1994): Perspektiven der Verhaltenstherapie. Einige Überlegungen zu ihrer zukünftigen Entwicklung. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis. dgvt 1/94, 5-17.

 

Kuhr, A. (1994): The Rise and Fall of Operant Programs for the Treatment of Stammering. Folia Phoniatrica and Logopaedica.

 

D) Vorträge mit gedrucktem Abstract:

 

PD Dr. U. Hartmann: 3

Dr. K. Heiser: 2

 

E) Abgeschlossene Promotionsarbeiten:

 

Uhlemann, H.: Zur Phänomenologie und Psychophysiologie der Ejaculatio Praecox. Eine empirische Vergleichsstudie.