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Gewebetransfer und Mikrochirurgie

 

 

Die operative Tumorentfernung ist bei den Plattenepithelkarzinomen der meisten Regionen des Kopf-Hals-Bereiches die Therapie der Wahl. Häufig kommt es jedoch nach Tumorresektion in der Mundhöhle und im Oropharynx zu großen Defekten, die zur Vermeidung größerer funktioneller Beeinträchtigung rekonstruktive Verfahren erfordern. Ebenso kann es im Rahmen von ausgedehnten Traumata zu großen Weichteildefekten kommen, die einer Rekonstruktion bedürfen.
Welches Rekonstruktionsverfahren für die entsprechende Defektrekonstruktion am besten geeignet ist, ist individuell sehr unterschiedlich. Prinzipiell ist die Entscheidung von der Größe des Defektes, von der Lokalisation des Defektes, von der ästhetischen Bedeutung der Region sowie von der funktionellen Wertigkeit des zu ersetzenden Gebietes abhängig.

Kleinere, oberflächliche Defekte können durch Nahlappenplastiken versorgt werden. Dabei handelt es sich um einen Lappen, der aus dem angrenzenden oder nahe gelegenen Gewebe gehoben wird. Da die Nahlappenplastiken aus der direkten Defektumgebung gehoben werden, entsprechen sie in Farbe und Textur der ursprünglichen Defektregion. Nahlappen werden technisch nach Art ihrer Lappenverlagerung bezeichnet. So unterscheidet man Verschiebe-, Transpositions-, Rotations- oder Brückenlappen. Nachteil ist, dass diese Transplantate nur für kleinere Defektversorgungen ausreichen.

Bei ausgedehnten, mehrschichtigen Defekten, wenn kein ausreichendes Gewebeangebot aus der unmittelbaren Umgebung zur Verfügung steht, kommen Fernlappenplastiken in Betracht. Diese erlauben einen Gewebetransfer aus weit entfernten Regionen und verfügen wie die Nahlappen in ihrem Lappenstiel über ernährende Gefäße. Der Gefäßverlauf ist eindeutig definiert, der Lappenstiel kann daher auf das zu ernährende Gefäß und die drainierende Vene reduziert werden.
Man unterscheidet nun kutane und muskulokutane Fernlappenplastiken, klinische Bedeutung haben der Platysmalappen, der gestielte Latissimus-dorsi-Lappen und der Pectoralis-Major-Lappen.
Als häufigstes Transplantat wird heute in unserer Abteilung der gestielte Latissimus- dorsi-Lappen eingesetzt. Der Pectoralis-major-Lappen ist ästhetisch unbefriedigend und sollte insbesondere bei Frauen nur eingeschränkt Anwendung finden.

Der muskulokutane Platysmalappen besteht aus Anteilen des Platysmas sowie der bedeckenden Haut. Die Hauptgefäßversorgung erfolgt über die Arteria und Vena facialis. Der muskulokutane Platysmalappen kann nach Einschlagen des Lappens um 180° zur intraoralen Defektdeckung verwendet werden. Kleinere Defekte lassen sich so mit dem Platysmalappen gut versorgen.

Der gestielte myokutane Latissimus-dorsi – Lappen ist hingegen vielseitiger anwendbar und ein sicherer Standardlappen zur Rekonstruktion von mehrschichtigen und auch größeren Defekten im Kopf-Hals-Bereich. Die Entnahmestelle lässt sich bei Transplantatgrößen bis zu 10 x 30 cm primär verschließen, die versorgenden A. und V. thoracodorsalis weisen einen konstanten Verlauf auf und multiple Aa. perforantes garantieren eine sichere Ernährung der Hautinsel. Über einen Tunnel von der Axilla aus kann der am Gefäßbündel gestielte Lappen unterhalb des Ansatzes des M. pectoralis major dann in den Hals- bzw. Wangen- und/oder intraoralen Defekt verlagert werden.
Der myokutane Pectoralis-major – Lappen eignet sich ebenfalls gut für die Deckung großer Defekte im Gesichts- und Halsbereich. Er besteht aus einer Hautinsel, deren versorgende Gefäße (A.,V. thoracoacromalis) an der Unterseite des M. pectoralis major verlaufen.
Nachteilig ist das unterschiedliche Hautkolorit der Hals- und Gesichtshaut sowie der Thoraxregion, ferner ist die Narbe nach Transplantatentnahme im Bereich der Brustwand auffälliger als die in der vorderen Axillarfalte nach Entnahme eines Latissimus-dorsi – Lappens.

 

 Freie, mikrovaskulär anastomosierte Lappenplastiken

Ausgedehnte Knochendefekte und/oder Weichteildefekte werden heute häufig mit mikrochirurgischen Transplantaten gedeckt. Der mikrovaskulär angeschlossene freie Lappen hat die Rekonstruktion großer Defekte entscheidend verbessern können. Hier waren v. a. die Arbeiten von Schmelzeisen an der Medizinischen Hochschule Hannover wegbereitend für den heute routinemäßigen Einsatz. Das Prinzip der mikrochirurgischen Gewebetransplantation besteht darin, dass in definierten anatomischen Regionen Gewebeanteile mitsamt ihrer versorgenden Blutgefäße umschnitten werden können. Die Blutgefäße mit einem Durchmesser von z. T. kleiner als 2 mm (zuführende Arterien und drainierenden Venen) werden atraumatisch über eine gewisse Strecke präpariert und bei der Transplantatentnahme durchtrennt. In der Empfängerregion werden diese Blutgefäße mit zuvor ebenfalls präparierten ortsständigen Anschlussgefäßen durch Gefäßnähte mit Hilfe der Lupenbrille bzw. des Operationsmikroskopes verbunden.

 

 

Als optimales arterielles Spendergefäß erweist sich oft die obere Schilddrüsenarterie (A. thyroidea superior), die einen hohen Blutfluss aufweist. Die venöse Anastomose kann als End-zu-Seit-Anastomose an die V. jugularis interna angeschlossen werden

Es stehen eine Vielzahl von freien Lappenplastiken für die Transplantation zur Verfügung. Wann welche Lappenplastik Verwendung findet, orientiert sich an funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten. Das zu ersetzende Gewebe sollte mit möglichst gleichwertigem Gewebe ersetzt werden. Die Vielzahl der zur Verfügung stehenden mikrovaskulär anastomosierten Lappenplastiken zum Ersatz von Haut, Knochen und Muskulatur erlaubt es heute oftmals, die Patienten sowohl funktionell als auch ästhetisch in nur einer Operation, also primär, zu versorgen.

 

 Fasziokutane Lappenplastiken

Die fasziokutanen Lappenplastiken bestehen aus Haut und der darunterliegenden Faszie. Der ernährende Gefäßstiel verläuft in der Faszie und gibt perforierende Gefäße in den Hautlappen ab.

Im klinischen Alltag hatte sich zunächst besonders der dünne, geschmeidige, jedoch leider oft behaarte radiale Unterarmlappen für den intraoralen Schleimhautersatz bewährt.
Die Gefäßversorgung des Lappens erfolgt über die Arteria radialis, die versorgende Arterie wird von zwei Begleitvenen begleitet. Der Lappen kann bis zu einer Größe von 8 x 15 cm mit einer Stiellänge von ca. 12 cm gewonnen werden, der Verschluss des Entnahmedefektes erfolgt mit Spalthaut vom Oberarm oder Oberschenkel. Dieses kann unter Umständen zu einer ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigung in der Entnahmeregion führen.

Daher hat unsere Klinik als Spezilität den Einsatz des lateralen Oberarmlappens perfektioniert. Dieser ist wie der Unterarmlappen ein fasziokutaner Lappen. Er ist dünn, kann aber z. T. auch größere Volumendefekte gut verschließen. Er sich der umgebenden intraoralen Schleimhaut gut an, so dass er auch für den enoralen Schleimhautersatz im Ober- und Unterkiefer gut geeignet ist. Der Entnahmedefekt kann im Gegensatz zum Unterarmlappen in der Regel primär verschlossen werden und lässt sich auch gut mit einem kurzärmligen Hemd bzw. einer kurzärmligen Bluse gut verbergen.

 

 Muskulokutane Lappenplastiken

Für ausgedehntere und vor allem voluminöse Defekte sind die muskulokutanen Lappen geeignet. Dazu gehört auch der freie Latissimus-dorsi – Lappen, der sich von dem zuvor beschriebenen gefäßgestielten Lappen nur dadurch unterscheidet, dass sein Gefäßstiel durchtrennt wird und die Transplantatgefäße im Empfängergebiet anastomosiert werden müssen. Es können sehr große Lappen gehoben werden, die Gefäße sind mit einem Durchmesser von ca. 3 mm relativ groß, die Stiellänge beträgt ca. 10 – 20 cm. Weitere Weichgewebetransplantate wie der M. serratur, der M. rectus abdominis, M. gracilis, der Scapula- oder Parascapulalappen sind möglich und werden je nach Bedarfsfall eingesetzt.

 

 Mikrochirurgische Knochentransplantate

Für die mikrovaskulär reanastomosierte Rekonstruktion des Unterkiefers eignet sich das freie Fibulatransplantat. Es besteht aus einem Wadenbeinanteil mit anhaftender Muskulatur, in der die ernährenden und drainierenden Gefäße verlaufen, gegebenenfalls kann ein Hautanteil mit gehoben werden. Aufgrund der Länge der Fibula kann auch der komplette Unterkiefer rekonstruiert werden.

 

 Mikronervenchirurgie

Mit dem zunehmenden Einsatz des Operationsmikroskopes und der Durchführung grundlegender Untersuchungen zur Mikronervenchirurgie Ende der 60er Jahre wurde auch bald die mikrochirurgische Rekonstruktion peripherer Nerven im Kiefer-Gesichtsbereich klinische Routine. Die mikrochirurgischen Nervenrekonstruktionen wurden dabei vorwiegend zur Wiederherstellung von Läsionen des N. alveolaris inferior und des N. lingualis und zur Rekonstruktion motorischer Nerven, wie des N. facialis und des N. accessorius, nach traumatischen oder tumorbedingten Läsionen eingesetzt. Bahnbrechende Arbeiten auf diesem Gebiet sind der Verdienst von Professor Hausamen, dem ehemaligen Leiter der Abteilung für MKG-Chirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover.
Heute sind mikrochirurgische Nervenrekonstruktionen, meist unter Verwendung von N. auriculotemporalis – oder N. suralis – Interponaten, in hohem Maße standardisiert.

Aufgrund der hohen Erfahrung und Routine sind die Komplikationsraten der mikrochirurgischen Rekonstruktionsverfahren niedrig und rechtfertigen deshalb auch die Durchführung aufwendigerer mikrochirurgischer Rekonstruktionen.
Unabdingbare Voraussetzung für den Erfolg aller dieser aufwendigen Wiederherstellungsverfahren ist jedoch die exakte und damit aufwändige interdisziplinäre Vorbereitung des Patienten gemeinsam mit den Anästhesisten für diese oft viele Stunden dauernden Eingriffe. Insbesondere auf die Vorbereitung und perioperative Betreuung dieser Patienten hat sich die Abteilung Anästhesiologie (Leiter: Prof. Dr. W. Koppert) mit ihren Mitarbeitern speziell eingerichtet. Auch eine spezialisierte intensivmedizinische Überwachung des Patienten in der direkten postoperativen Phase durch die Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin und in der daran anschließenden Phase auf der intermediate care – Station der Abteilung für MKG-Chirurgie selbst mit speziell geschultem ärztlichen und Pflegepersonal, die den Besonderheiten dieser Patientengruppe und auch den Operationsverfahren Rechnung trägt, hat entscheidenden Anteil an der Sicherheit des Verfahrens.

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