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Tumor-Chirurgie

 

 

Behandlung des Mundhöhlenkarzinoms

Maligne Tumoren der Mund-, Kiefer- und Gesichtsregion haben in den letzten Jahren an Häufigkeit zugenommen. Die Plattenepithelkarzinome der Mundschleimhaut sind mit über 90 % die häufigsten malignen Neubildungen. Klinische Symptome in frühen Erkrankungsstadien sind eher uncharakteristisch. Die Mehrzahl der Patienten mit Mundhöhlen-Oropharynxkarzinomen präsentiert sich in den fortgeschrittenen Stadien III und IV. Bei manifesten klinischen Symptomen liegen in der Regel fortgeschrittene Tumorstadien vor. Neben allgemeinen tumorbedingten Symptomen wie Leistungsknick und Gewichtsverlust können auch spezifische lokale Symptome auftreten. Dies betrifft eine mehr oder weniger ausgedehnte Schleimhautulzeration von Mundhöhle und Oropharynx, einen bedingt durch nekrotischen Tumorzerfall starken Foetor ex ore ebenso wie eine ausgeprägte Schluckstörung, bedingt durch infiltratives Tumorwachstum. Klinisch finden sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bei etwa 50 % der Patienten bereits Anzeichen einer Metastasierung in die regionären Halslymphknoten.
Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung dieser Karzinome bedeutet eine besondere Herausforderung für den Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen. Diese Tumoren führen oft bereits primär, aber vor allem nach Resektion, zu Beeinträchtigungen wichtiger physiologischer Funktionen wie des Schluckaktes und der Sprachbildung. Die betroffenenen Patienten sind dadurch erheblich in ihrer Lebensführung und Lebensqualität beeinträchtigt.

 

Nach dem gegenwärtigen Stand der Forschung dürfte es sich bei der Entstehung von Plattenepithelkarzinomen des oberen Aerodigestivtrakts um ein multifaktorielles Geschehen handeln. Verschiedene Risikofaktoren für die Karzinogenese werden beschrieben; im Vordergrund stehen dabei der chronische Tabak-und Alkoholkonsum. Bei kombiniertem Alkohol- und Tabakkonsum ist eher ein multiplikativer als ein additiver Effekt auf das errechnete Krebsrisiko festzustellen. Als weitere Faktoren werden die Ernährung, die Mundhygiene, eine genetische Disposition und virale Infektionen für die Entstehung dieser Tumoren verantwortlich gemacht. Epidemiologische Untersuchungen lassen einen Zusammenhang zwischen beruflichen Faktoren und der Entstehung maligner Tumoren des oberen Respirations- und Verdauungstraktes als wahrscheinlich erscheinen. Die Früherkennung von Karzinomen der Mundhöhle ist weiterhin schlecht. Die Leukoplakie - der weiße Fleck der Mundschleimhaut - ist die häufigste prämaligne Veränderung der Mundschleimhaut. Die Prävalenzrate für Deutschland (35 - 44 Jahre) beträgt 2,3 % für Männer und 0,9 % für Frauen. Leukoplakien treten bei Rauchern sechsmal häufiger auf als bei Nichtrauchern. Die maligne Transformation der Leukoplakien variiert und liegt zwischen 0 und 20 %.

 

Bei der Therapie bösartiger Tumoren der Kopf-Hals-Region besitzt auch an unserer Klinik die operative Behandlung mit der radikalen Tumorentfernung und der en-bloc-Resektion des Primärtumors und der ableitenden Lymphbahnen in Anlehnung an die Empfehlungen des Deutsch-Österreichisch-Schweizerischen Arbeitskreises für Tumoren im Kiefer-Gesichtsbereich (DÖSAK) seit Jahren Priorität. Das operative Vorgehen basiert auf dem präoperativen Tumorstaging, das sich noch immer nach dem TNM-System der UICC orientiert. Es basiert auf einer klinischen Untersuchung durch Inspektion und Palpation und wird in der Regel durch Computertomografie, Magnetresonanztomografie und Sonografie sowie ggf. durch Positronenemissionstomografie ergänzt und schließlich durch eine Probebiopsie verifiziert. Anerkanntes chirurgisches Prinzip bei infiltrierend und destruierend wachsenden malignen Tumoren ist die Einhaltung einer dreidimensionalen Sicherheitszone von mindestens 15 mm. War früher aufgrund begrenzter Rekonstruktionsmöglichkeiten häufig lediglich der anatomische Verschluß des Resektionsdefektes möglich, so kam mit der Einführung des mikrochirurgischen Gewebetransfers ein entscheidender Fortschritt, da es künftig gelingt die funktionellen und ästhetischen Ergebnisse der Tumorchirurgie entscheidend zu verbessern. Die routinemäßige Durchführung der Rekonstruktion großer Hart- und Weichgewebsdefekte erlaubt damit auch eine Ausweitung der chirurgischen Therapie sehr großer, früher als inoperabel bezeichneter Tumoren.
Beim Mundhöhlenkarzinom besteht eine ausgeprägte Tendenz zur frühen lymphogenen Metastasierung, so daß regionale Lymphknotenmetastasen schon in frühen Krebsstadien diagnostiziert werden können. Bei klinisch tastbaren und sonografisch vergrößerten und suspekten Lymphknoten im Halsbereich besteht der Verdacht auf eine lokoregionäre Metastasierung. Die Lymphknotenentfernung sollte dann simultan mit der erforderlichen Tumorentfernung durchgeführt werden; man bezeichnet sie als therapeutische Neck dissection. Von einer elektiven Neck dissection spricht man, wenn auch bei negativem Tastbefund (N0-Hals) eine Halslymphknotenausräumung vorgenommen wird. Heutzutage wird eine Halslymphknotenausräumung sofern es onkologisch vertretbar ist funktionell durchgeführt, insbesondere um Bewegungsstörungen im Schulter-/Armbereich zu vermeiden.

 

Weitere etablierte Therapiekonzepte für Karzinome der Mund-,Kiefer- und Gesichtsregion sind die Strahlentherapie sowie die Chemotherapie. Gelegentlich werden derartige Therapien mit der operativen Behandlung kombiniert, insbesondere bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien. Ziel solcher multimodaler Therapiekonzepte ist es u.a. die lokale Tumorkontrolle zu verbessern. Die Entscheidung, welches Therapiekonzept für den jeweiligen Patienten sinnvoll zum Einsatz kommt wird im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz unter Beteiligung der Abteilungen für Strahlentherapie und Hämatologie und Onkologie sowie der HNO-Klinik diskutiert. Die Rolle der alleinigen Chemotherapie bei den Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals-Region wird nach wie vor kontrovers diskutiert, kann aber heute als fester Bestandteil eines palliativen Gesamtbehandlungskonzeptes fortgeschrittener Kopf-Hals-Karzinome angesehen werden.

 

Nach abgeschlossener Primärbehandlung des Tumors beginnt für jeden Patienten ein mehrjähriges, zeitlich abgestimmtes Nachsorgeprogramm. Dieses Nachsorgeprogramm wird durchgeführt, um ein mögliches Wiederauftreten der Tumorerkrankung frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Ein weiteres wesentliches Ziel der Tumornachsorge ist die Rehabilitation des Patienten. Bei fortbestehender Tumorfreiheit werden bei entsprechender Indikation weitere Korrekturoperationen angeboten, um evtl. bestehende funktionelle Beeinträchtigungen zu verbessern. Eine oftmals notwendige Wiederherstellung der Kaufunktion kann heutzutage gezielt durch im Knochen verankerte Implantate erreicht werden. In interdisziplinärer Kooperation mit der Abteilung Zahnärztliche Prothetik wird bei den Patienten ein entsprechender implantatverankerter Zahnersatz geplant und eingegliedert.

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