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Kieferorthopädische Chirurgie

Die orthopädische Chirurgie des Gesichtsschädels stellt einen Grundpfeiler der klinischen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie dar. Operiert werden skelettale Dysgnathien, d. h. Fehlstellungen von Ober- und Unterkiefer zueinander, aber auch Fehlstellungen der Kiefer zum übrigen Gesichtsschädel. Es handelt sich dabei um elektive Eingriffe von angeborenen oder erworbenen Anomalien mit zwei gleichwertigen Behandlungszielen: Zum einen soll die Verzahnung mit der Kaufunktion und allen prognostischen Faktoren zur Zahnerhaltung und Prophylaxe von sekundären funktionellen Störungen optimiert werden, und zum anderen soll die mit einer skelettalen Kieferfehlstellung im Regelfall kombinierte Störung der Ästhetik des Weichteilprofils beseitigt werden. 

 

 

 

Begriff

Der Begriff Dysgnathie leitet sich aus den griechischen Silben bzw. Worten „dys-“ = fehlerhaft, gestört und „gnáthos“ = Kiefer her und heißt frei übersetzt „Fehlbiss“. Grundsätzlich zu unterscheiden sind zwei Formen eines Fehlbisses:

  • Zahnfehlstellungen (dentale Dysgnathien)
  • Kieferfehlstellungen (skelettale Dysgnathien)

Reine, isolierte Zahnfehlstellungen ohne oder mit nur geringer Kieferfehlstellung sind sehr häufig und lassen sich typischerweise ohne Operationen durch eine rein kieferorthopädische Behandlung mit Hilfe von Plattenapparaturen und Klammern erfolgreich therapieren. Ausgeprägte Fehlstellungen der Kiefer zueinander hingegen sind kieferorthopädisch nur unvollständig zu beeinflussen, sie bedürfen einer skelettverlagernden Operation des gesamten Ober- und / oder Unterkiefers durch einen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen. Kieferfehlstellungen kommen hingegen im Gegensatz zu den häufigen isolierten Zahnfehlstellungen praktisch nie isoliert vor, Kieferfehlstellungen sind vielmehr fast immer auch mit Zahnfehlstellungen verbunden, so dass die reguläre Behandlung von skelettalen Dysgnathien neben einer Operation auch eine kieferorthopädische Therapie mit Klammern als Kombinationsbehandlung notwendig macht.

 

 

 

Operationstechnik

Die Operationstechnik zur Korrektur einer Knochenfehlstellung, d.h. eine Umstellungsosteotomie, leitet sich wie auch in der allgemeinen Orthopädie von der Traumatologie ab. Das Prinzip einer Umstellungsosteotomie besteht im operativen Zugang zum Knochen, Osteotomie des Knochens, Stellungskorrektur des Knochens und folgender Knochenheilung in der fixierten neuen Position. Im Kieferbereich sind neben der korrekten Position des Knochens als Besonderheit die Zähne mit der Okklusion zu betrachten. Die Okklusion besitzt für die Osteotomie der Kiefer nicht nur für die Indikation zur Umstellungsosteotomie eine herausragende Bedeutung, an der Okklusion orientiert sich auch die Neupositionierung. Andererseits beeinflussen die Zähne die Wahl des operativen Zuganges und stellen bei den in der Regel vorhandenen Zahnfehlstellungsanomalien auch bedeutende Einstellungsprobleme dar.
Kieferfehlstellungen lassen sich sowohl durch Verlagerungen des Oberkiefers, oder des Unterkiefers, oder in den meisten Fällen „bignath“ („bimaxillär“ nach alter nicht zutreffender Bezeichnung), d. h. durch Verlagerung sowohl des Ober-, als auch des Unterkiefers in einer operativen Sitzung angehen. Heutzutage werden dabei fast immer die gesamten zahntragenden Anteile des Kiefers verlagert. Früher häufig durchgeführte Teilverlagerungen durch Segmentierung der Kieferkämme sind wegen inadäquater Probleme und Risiken zumindest in der Routine weitgehend verlassen. Stattdessen werden jetzt Korrekturen von Zahnfehlstellungen mit der kausalen Aufgabenteilung einer chirurgisch-orthodontischen Kombinationsbehandlung dem kieferorthopädischen Behandlungspartner überlassen.
Lange Zeit hat man Kieferfehlstellungen vornehmlich nur im Unterkiefer operiert. Vor gut 30 Jahren wurde die Dysgnathiechirurgie beherrscht von der „Progenieoperation“. Das vorstehende Kinn mit okklusal einer umgekehrten Frontzahnstufe und zirkulärem Kreuzbiss in Mesialokklusion stellte die Hauptindikation und -diskussion dar, wobei die Ursache, zumindest für die sog. „echte“ Progenie, und der operative Ansatz ausschließlich im Unterkiefer gesucht wurden. Zahlreiche Methoden der „Progenieoperation“ wurden beschrieben, Operationen von intra- und extraoral, am Kiefergelenk, dem aufsteigenden Unterkieferast und am Unterkieferkörper, sowie nach der Wahl der Osteotomieschnittführung. Bestand haben heute in der klinischen Routine nur noch die stufenförmigen Osteotomien von intraoral am aufsteigenden Unterkieferast nach OBWEGESER bzw. nach OBWEGESER-DAL PONT.
Die Möglichkeit, auch den gesamten Oberkiefer dreidimensional zu verlagern, hat sich erst mit den amerikanischen Autoren BELL und EPKER eröffnet, die 1975 die auch heute noch angewendete sog. „down fracture“-Technik beschrieben. Zuvor wurden im Oberkiefer routinemäßig nur Segmentosteotomien z. B. nach WASSMUND oder KÖLE durchgeführt. Damit konnten aber keine Fehlpositionen des gesamten Kiefers korrigiert werden, sondern lediglich partielle Zahn- und Zahnkammfehlstellungen mit häufig gravierenden ästhetischen Nachteilen.
Nach Kenntnis der Möglichkeit, auch den Oberkiefer skelettal zu verlagern, wurden zunehmend bei Dysgnathien deren Ursache sowohl im Ober- als auch Unterkiefer aufgedeckt. Das gestörte Wachstum von Ober- oder Unterkiefer beeinflusst sich gegenseitig, so dass folgerichtig die Korrektur auch bignath, d. h. im Ober- und Unterkiefer zu erfolgen hat. Deshalb werden über 50 % aller Dysgnathieoperationen an unserer Klinik in einer operativen Sitzung im Ober- und Unterkiefer durchgeführt.
Mit den Osteotomien des Unterkiefers und des Oberkiefers in der Le Fort I-Ebene lassen sich in weit über 90 % aller Behandlungsfälle von Patienten mit skelettalen Gesichtsfehlstellungen optimale ästhetische Proportionen auch im Weichteilprofilbild erzielen.

 

 

 

Operationsrisiken

Eine Kieferfehlstellung stellt keine vergleichbar schwerwiegende Erkrankung dar, wie Tumoren, Abszesse oder Knochenbrüche, die wirklich zwingend operiert werden müssen. Bei Dysgnathieoperationen handelt es sich vielmehr um klassische Wahleingriffe (Elektiveingriffe), bei denen deshalb besonders hohe Ansprüche an die Operationssicherheit gelten.
Das bedeutsamste und bereits bei Erstberatung aufzuklärende Risiko stellt eine mögliche Verletzung von Nerven dar. Insbesondere der im Unterkieferknochen verlaufende Gefühlsnerv für Unterlippe und Kinnbereich (N. alveolaris inferior) kann mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 5 % mit Folge einer auch dauerhaften Gefühlsbeeinträchtigung geschädigt werden.
Schwerwiegende weitere Risiken sind kaum zu befürchten. Nachblutungen oder Infektionen kommen recht selten vor und können nötigenfalls im Rahmen der postoperativen Nachsorge beherrscht werden, ohne dass bleibende Folgen zu erwarten wären.
Auch werden von den Patienten kaum postoperative Schmerzen beklagt, die nicht medikamentös beherrschbar wären. Durch operative Nachwehen und Schwellungen sind vielleicht 2 – 3 Tage „nicht ganz lustig“, spätestens 3 – 4 Tage auch nach einem bignathen Eingriff ist ein Krankheitsgefühl kaum mehr gegeben.

 

 

 

Konventionelle Operationsplanung

Die präoperative Planung nach Art und Ausmaß der dreidimensional durchzuführenden Osteotomien wird mit einartikulierten Gipsmodellen als sog. Modelloperationsplanung vorgenommen. Hilfsweise wurde zweidimensional am Fernröntgenseitenbild sowie an Profilfotos Prognosen der Profilveränderungen abgeschätzt. Okklusal sich ergebende Interferenzen und Frühkontakte bei der Modelloperationsplanung und analog bei der eigentlichen Operation werden unter partieller vertikaler Desorientierung durch einen Kunststoffeinbiss, den sog. Splint, umgangen. Der Splint gibt die intermaxilläre Relation von Ober- zum Unterkiefer exakt vor, unabhängig von der tatsächlichen okklusalen Relation. Bei bignathen Operationen, d. h. bei kompletter Mobilisation von Ober- und Unterkiefer, wird zusätzlich ein Zwischensplint angefertigt, durch den zu jedem Zeitpunkt der Operation die Orientierung an noch oder wieder immobilen Gesichtsschädel- oder Kieferanteilen möglich ist. Unter korrekter Einstellung jeweils in diese Splinte besitzt der Operateur fast keine Freiheiten, intraoperativ von der Modellplanung abzuweichen.

 

 

 

Digitale Operationsplanung

Neben der konventionellen Operationsplanung bietet die moderne Computertechnik heute die Möglichkeit Dysgnathie-Operationen virtuell zu planen. Mit Hilfe einer dreidimensionalen Bildgebung (Computertomogramm oder Digitale Volumentomographie) kann die Vermessung und Festlegung der Verlagerungsmaße auch mit einer speziellen Software erfolgen. Die Operationssplinte werden anschließend im 3-D-Druck hergestellt. Die Operationstechnik selbst unterscheidet sich bei der digitalen Planung nicht. Zunehmend besteht mittlerweile auch die Möglichkeit am Computer das postoperative Erscheinungsbild zu berechnen. Inwieweit diese Computersimulationen mit dem tatsächlichen postoperativen Ergebnis übereinstimmt, ist Gegenstand der aktuellen Forschung.

 

 

 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

In nahezu allen Fällen einer Dysgnathieoperation wird diese heute in eine auch kieferorthopädische Behandlung integriert. Ausnahmen sind nur bei rein präprothetischen Indikationsstellungen erlaubt, die an unserer Klinik nur ca. 5 % aller Behandlungsfälle ausmachen.
Dieses war nicht immer so. Wenn man Publikationen und Lehrbücher von vor 30 Jahren heranzieht, wurde damals der kieferorthopädischen Begleitbehandlung nur wenig Raum zugebilligt. Die Dysgnathiechirurgie verstand sich mehr als Kieferorthopädie mit anderen Mitteln und der Indikation dort, wo die kieferorthopädischen Möglichkeiten ausgeschöpft waren, mit dann der Umstellungsosteotomie und ggf. der postoperativen kieferorthopädischen Retentionsbehandlung. Die Operationen wurden also typischerweise unter Toleranz bzw. Nichterkennen von dentoalveolären Kompensationen vorgenommen mit der Folge, dass weiteren operativen Korrekturen, z.B. der Kinnplastik, zur ästhetischen Optimierung aus heutiger Sicht eine zu große Bedeutung zugestanden wurde.
Heute ist das Verständnis der Notwendigkeit des Kieferorthopäden eine ganz andere. Nicht das präoperative Ausschöpfen der kieferorthopädischen Möglichkeiten ist gefragt oder auch nur erwünscht, sondern das im Wachstumsalter schwierige und verantwortungsvolle rechtzeitige Erkennen der kieferorthopädischen Grenzen mit Erstellung der Operationsindikation, mit dann einer Behandlungsumkehr in eine perioperative orthodontische "Dekompensationsbehandlung".
Jede skelettale Dysgnathie beinhaltet dentoalveoläre Anpassungen oder Kompensationen, die im Wachstumsalter bei nicht rechtzeitigem Erkennen der Operationsindikation durch kieferorthopädische Maßnahmen weiter verstärkt werden können. Genannt seien hier z.B. bei der skelettalen Klasse II - Dysgnathie die frontale Supraokklusion mit einer Verstärkung der Spee'schen Kurve im Unterkiefer, oder bei der Klasse III - Dysgnathie der Kreuzbiss, die Protrusion der Oberkieferfront und die Retrusion der Unterkieferfront. Weitere kieferorthopädische Adaptationen sind bei ausschließlich kieferorthopädischer Behandlung einer nur mäßig ausgeprägten skelettalen Komponente durchaus legitim, einer operativen Umstellungsosteotomie laufen sie aber zuwider.
Lange Zeit wurde vom Kieferorthopäden die Erstellung einer präoperative „Kongruenz“ der Zahnbögen erwartet. Eine Kongruenz der Zahnbögen ist allerdings ggf. auch durch Adaptationen zu erreichen. Heute vermeiden wir den Begriff der Kongruenz bei dem präoperativen orthodontischen Wunsch und sprechen nur gezielte orthodontische Dekompensationswünsche an, die unausgesprochen natürlich letztlich auch zu einer „Kongruenz“ führen, nur ohne Kompensationen.
Unter der Verwendung von interokklusalen Splinten ist prinzipiell auch ohne kieferorthopädische präoperative Dekompensationsbehandlung möglich, die Umstellungsosteotomie vorzunehmen. Frühkontakte werden durch den Splint ausgeglichen, wobei nur allzu starke vertikale Desorientierungen durch Artikulatorfehler hier Ungenauigkeiten entstehen lassen. Dennoch hat sich die frühzeitige Operation vor vollständiger orthodontischer Dekompensationsbehandlung in unserem Hause bewährt. Nach skelettaler Korrektur entspricht die präoperative Dekompensationsbehandlung postoperativ einer Klasse I - Orthodontie, die Zahnbögen müssen nicht abstrakt ausgeformt werden und die kieferorthopädische Behandlung kann sich an der Okklusion orientieren. Zudem sind postoperativ die natürlichen Kompensationsmechanismen ausgeschaltet und es bestehen noch orthodontische Möglichkeiten, eventuelle leichte skelettale Rezidive oder Fehleinstellungen zu kompensieren.
Diese enge Verwebung der Einzelmaßnahmen muss nach Art, Ausmaß und Zeitplan abgestimmt sein. Früher war mitunter die Anwesenheit des Kieferorthopäden im Operationssaal erwünscht, heute lassen sich alle Einstellungen durch Splintvorgaben im Vorfeld an Hand der Modelloperationen diskutieren. Der mittlere Zeitbedarf für die Operation ist durch Standardisierungen des operativen Ablaufs in den Jahren deutlich gesunken. Der Zeitbedarf für die diversen Planungsschritte hingegen hat enorm zugenommen und übertrifft auch aus chirurgischer Sicht den eigentlichen operativen Zeitbedarf.
Für die Zukunft wünschenswert ist ein weiteres gegenseitiges Verständnis jeweils der Möglichkeiten, Grenzen und Instabilitäten zwischen Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen und Kieferorthopäden, um auch die Behandlungsplanungen zu standardisieren, Fehlplanungen zu vermeiden, und um letztlich noch zuverlässiger überzeugende Endergebnisse möglichst ausnahmslos in jedem Einzelfall zu realisieren.

 

 

 

Kranio-faziale Operationen

Unter kranio-fazialen Operationen versteht man skelettverlagernde Operationen nicht nur von Anteilen des Gesichtsschädels (Viszerokranium) mit Kieferknochen, Jochbeinen und Orbitae, sondern schädelbasisübergreifend auch von Anteilen des Hirnschädels (Neurokranium). Hierbei handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Operationen, von denen folgend nur ein paar typische, standardisierbare beschrieben werden.
Eine typische Indikation für eine kranio-faziale Operation sind Kraniosynostosen mit vorzeitigen Verknöcherungen der Schädelnähte im Säuglingsalter, die bei entsprechendem Schweregrad das Wachstum vom Gehirn behindern und eine zwingende neurochirurgische Operationsindikation bereits im Säuglingsalter darstellen. Kraniosynostosen können nun nicht nur zur Einengung des Gehirns führen, sondern auch komplexe Wachstumsstörungen des Gesichtsschädels bewirken. Es hat sich deshalb in den letzten Jahrzehnten zunehmend bewährt, dass entsprechende Operationen interdisziplinär gemeinsam mit Neurochirurgen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen durchgeführt werden, wobei für den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen die Aufgabe entfällt, durch eine so genanntes „fronto-orbitales Advancement“ mit Umstellung von Stirnbein und Orbitadächern die fehlgeleitete Wachstumsrichtung des Gesichtsschädels zu korrigieren.
Weitere Beispiele für kranio-faziale Operationen stellen Umstellungsosteotomien der gesamten Orbita dar, die aber nur bei schwersten Gesichtfehlbildungen, z. B. beim Hypertelorismus infolge einer medianen Gesichtsspalte, indiziert sind.
Bei Hypoplasien oder Rücklagen des gesamten Gesichtsschädels, z. B. bei Morbus Crouzon, muss der gesamte Gesichtsschädel verlagert werden, d. h. in der Le Fort III-Ebene. Le Fort III-Osteotomien sind streng genommen keine kranio-fazialen Operationen, sie stellen aber eine Schnittstelle dar, anatomisch zwischen Gesichtsschädel und Hirnschädel und klinisch zwischen Dysgnathiechirurgie und eigentlichen kranio-fazialen Operationen. Auch für Le Fort III-Osteotomien gelten strenge Indikationsstellungen. In den letzten Jahren werden alternativ zur Umstellungsosteotomie in Le Fort III-Ebene zunehmend Distraktionen zur Vorverlagerung des Gesichtsschädels durchgeführt.

 

 

 

- VORABVERSION MÄRZ 2016 -