Arbeitsgruppe Tic-Störungen und assoziierte Erkrankungen

Das Tourette-Syndrom ist eine neuro-psychiatrische Erkrankung, die durch das gemeinsame Auftreten von motorischen und vokalen Tics gekennzeichnet ist. Tics sind unwillkürliche, rasch einschießende, nicht rhythmische Bewegungen oder Lautäußerungen, die keinem Zweck dienen und von den Betroffenen als sinnlos erlebt werden. Unter dem Begriff „Tic-Störungen“ werden neben dem Tourette-Syndrom, die chronische motorische und chronische vokale Tic-Störung - bei der nur jeweils eine Tic-Form besteht - und die vorübergehende (< 1 Jahr) Tic-Störung - mit meist mildem Verlauf - zusammengefasst. Tic-Störungen werden häufig von psychiatrischen Erkrankungen begleitet, etwa einer ADHS und Zwängen.Es wird geschätzt, dass bei 5 bis 15% aller Kinder im Grundschulalter vorübergehend Tics auftreten. Weltweit leiden ca. 0,5-1% der Bevölkerung an einem Tourette-Syndrom. Die Ursache von Tic-Erkrankungen ist ungeklärt. Eine Heilung ist nicht möglich, allerdings stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Symptomreduktion zur Verfügung.

Die Mitarbeiter der Arbeitsgruppe „Tic-Störungen und assoziierte Erkrankungen“ befassen sich seit vielen Jahren intensiv sowohl klinisch als auch wissenschaftlich mit dem Tourette-Syndrom. Schwerpunkt unserer Arbeit ist die Tourette-Spezialsprechstunde, in der in den vergangenen 15 Jahren mehr als 1100 Kinder und Erwachsene mit Tic-Erkrankungen betreut wurden. Unsere Sprechstunde ist damit die größte Sprechstunde dieser Art in Europa.
Darüber hinaus führen wir wissenschaftliche Studien zur Klinik, Behandlung und Ursache des Tourette-Syndroms durch. Es bestehen zahlreiche nationale und internationale Kooperationen. Die Mitarbeiter der Arbeitsgruppe sind Mitglied in verschiedenen nationalen und internationalen Organisationen und Selbsthilfegruppen (etwa der Tourette-Gesellschaft Deutschland (TGD) und der Europäischen Gesellschaft zur Erforschung des Tourette-Syndroms (ESSTS)) und an verschiedenen europäischen Forschungsverbünden beteiligt (GTS COST Action BM0905 und FP7-Projekt EMTICS - European Multicentre Tics in Children Studies).

 

• Untersuchung von Echo-Phänomenen bei Patienten mit Tourette-Syndrom
• Unterdrückung und Rebound von Tics
• Persönlichkeitsmerkmale von Patienten mit Tourette-Syndrom
• Einfluss von Streptokokken-Infekten auf die Entstehung von Tics
• Behandlung des Tourette-Syndroms mittels Verhaltenstherapie (Habit Reversal training)
• Behandlung des Tourette-Syndroms mit Aripiprazol
• Behandlung des Tourette-Syndroms mittels tiefer Hirnstimulation
• Einfluss des Serotonin-Systems bei Patienten mit Tourette-Syndrom und/oder Zwangserkrankung
• Strukturelle und funktionell bildgebende Untersuchungen

• EMTICS:

Seit dem 1.Dezember 2011 ist die Abteilung für Klinische Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie (Frau Prof. Dr. Kirsten Müller-Vahl) mit einem Projekt am 7. Forschungsrahmenprogramm (FP7) (Gesamtfördersumme 6 Mio €) beteiligt. Im Rahmen von EMTICS (European Multicentre Tics in Children Study) soll an insgesamt mehr als 1000 Kindern in 27 Zentren untersucht werden, ob Umweltfaktoren und in besonderer Weise Infekte mit Streptokokken der Gruppe A (GAS) Tics hervorrufen oder bestehende Tics verschlechtern können (PANDAS-Hypothese). Darüber hinaus sollen Wechselwirkungen von Umweltfaktoren und genetischer Prädisposition sowie die Wirksamkeit von Antibiotika in der Behandlung untersucht werden.

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Definitionen der Tic-Störungen

Das Gilles de la Tourette-Syndrom (Tourette-Syndrom) stellt im Erwachsenenalter die häufigste Tic-Störung dar. Die Diagnose ist wie bei allen Tic-Störungen klinisch zu stellen. Apparative Zusatzuntersuchungen dienen lediglich dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Das Tourette-Syndrom (kombinierte vokale und multiple motorische Tic-Störung) ist durch das Vorkommen multipler motorischer und mindestens eines vokalen Tics gekennzeichnet. Zudem werden ein Erkrankungsbeginn im Kindes- oder Jugendalter, eine Dauer von mindestens einem Jahr und Fluktuationen der Tics im Verlauf gefordert. Die Diagnose eines Tourette-Syndroms setzt nicht eine besondere Schwere der Tics (oder das Vorliegen einer Koprolalie) voraus. Die chronische motorische Tic-Störung unterscheidet sich vom Tourette-Syndrom lediglich durch das Fehlen vokaler Tics. Meist sind aber auch die motorischen Tics schwächer ausgeprägt, und die Häufigkeit und Schwere der psychiatrischen Komorbiditäten ist geringer. Die chronische vokale Tic-Störung ist durch das anhaltende Auftreten ausschließlich vokaler Tics über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr und einen Beginn im Kindes- und Jugendalter gekennzeichnet. Diese Diagnose ist überaus selten und sollte nur nach sehr sorgfältiger differenzialdiagnostischer Abklärung gestellt werden. Die transiente (vorübergehende) Tic-Störung geht mit motorischen und/oder vokalen Tics einher, die weniger als ein Jahr andauern. Sie ist eine häufige Störung des Kindesalters und geht meist nur mit gering ausgeprägten einfachen motorischen Tics einher. Diese Diagnose kann verlässlich nur rückblickend gestellt werden.

 

Klinik

Ein Tic ist eine rasche, wiederholte, nicht rhythmische Bewegung meist umschriebener Muskelgruppen oder eine Lautproduktion, die plötzlich einsetzt und keinem erkennbaren Zweck dient. Tics werden in Abhängigkeit von ihrer Qualität (motorisch/vokal) und dem Grad der Komplexität (einfach/komplex) eingeteilt. Sie können einzeln, mit kurzen oder langen Pausen, aber auch in Serien auftreten. Typischerweise geht Tics ein Dranggefühl voraus, das nach dem Tic - zumindest vorübergehend – abklingt. Die meisten Betroffenen können ihre Tics kurzzeitig willentlich unterdrücken. Vorgefühl und Unterdrückbarkeit werden von Erwachsenen häufiger beschrieben als von Kindern.
Im Gegensatz zu anderen unwillkürlichen Bewegungen (z.B. Dystonie) lassen sich Tics kinematisch nicht von Spontanbewegungen differenzieren. Sie unterscheiden sich von diesen aber durch das häufigere, übertriebene und situationsunangemessene Auftreten. Tics sind das führende Symptom aller Tic-Störungen. Sie können aber auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen (etwa M. Wilson, Neuroakanthozytose, Fragiles X-Syndrom, Chorea Sydenham) als ein Symptom unter vielen auftreten. Häufig finden sich Tics bei psychiatrischen Erkrankungen, so der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), der Zwangsstörung und dem Asperger-Syndrom. Nur sehr selten sind Tics das führende Symptom einer umschriebenen Hirnläsion, einer anderen neurologischen Erkrankung (etwa Enzephalitis oder Multiple Sklerose) oder Nebenwirkung einer medikamentösen Behandlung (etwa mit Amphetaminen, L-Dopa, Antiepileptika). Auch durch Neuroleptika induzierte tardive Tics stellen eine Rarität dar.
Unter Beachtung nachfolgend genannter Charakteristika von Tics gelingt in aller Regel eine sichere Unterscheidung von anderen hyperkinetischen Bewegungen wie Chorea, Dyskinesie, Spasmus hemifacialis, Restless-Legs-Syndrom und fokalen epileptischen Anfällen. Die schwierigsten Differenzialdiagnosen sind dissoziative Bewegungsstörungen, Zwangshandlungen, allgemeine Hyperaktivität, Manierismen und Stereotypien, seltener auch Dystonien und Myoklonien.

 

Motorische Tics

Motorische Tics resultieren aus Bewegungen der Skelettmuskulatur (s. Tab 1). Betreffen sie nur wenige Muskelgruppen und führen sie zu kurzen, umschriebenen Bewegungen an nur einem Körperteil, werden sie als einfache motorische Tics bezeichnet. Am häufigsten sind sie im Gesicht und am Kopf. Hiervon werden komplexe motorische Tics abgegrenzt, die entweder durch die Beteiligung verschiedener Muskelgruppen gekennzeichnet sind oder scheinbar einen Zweck erfüllen. Selten kommen so genannte dystone Tics vor. Als Sonderformen komplexer motorischer Tics gelten die Kopropraxie (Zeigen obszöner Gesten), die Echopraxie (nicht Zweck gebundene Imitation von beobachteten Bewegungen anderer Personen) und die (seltene) Palipraxie (Wiederholen von eigenen Bewegungen).

 

Tab. 1: Beispiele für einfache und komplexe motorische Tics

Einfache motorische Tics	Komplexe motorische Tics
Augen zwinkern, blinzeln, rollen, aufreißen (ohne Bewegungen der Augenbrauen) Augenbrauen hochziehen Nase rümpfen, verziehen Backen aufblasen Mund öffnen, verziehen Lippenbewegungen Zunge hervorstrecken Kieferbewegungen Stirn runzeln Grimassieren Zähneklappern Kopf schütteln, werfen, verdrehen, zucken, nicken Schulter zucken Arm-/ Handbewegungen Bauchbewegungen Rumpfbewegungen Bein-/Fußbewegungen	scheinbar absichtsvolle Bewegungen, Gesten im Gesicht, an Kopf, Hand, Armen, Rumpf, Fuß, Beinen an Kleidung zupfen Hüpfen, Springen Klatschen, Klopfen im Kreis drehen verbiegende, beugende Rumpfbewegungen ausfahrende Armbewegungen Aufstampfen dystone Tics Schreibtics Tic-ähnliche zwanghafte Handlungen Echopraxie Kopropraxie Palipraxie (autoaggressive Handlungen)

Vokale Tics

Am häufigsten treten einfache vokale (phonische) Tics wie Räuspern, Schniefen, Husten und Nase hochziehen auf; nur selten kommt es zu lauten Ausrufen und Schreien. Gerade bei Kindern werden gering ausgeprägte einfache vokale Tics oft fehl gedeutet und irrtümlich mit anderen Erkrankungen (etwa Erkrankungen der Atemwege) in Verbindung gebracht. Deutlich seltener – und meist bei schwerem Tourette-Syndrom mit mehreren Komorbiditäten - bestehen komplexe vokale Tics wie die Koprolalie (Ausrufen obszöner Wörter), die Echolalie (nicht der Kommunikation dienendes Wiederholen von gehörten Sätzen, Wörtern, Silben oder Geräuschen) und die Palilalie (unwillkürliches Wiederholen von selbst ausgesprochenen Wörtern) (s. Tab. 2).
 
Tab. 2: Beispiele für einfache und komplexe vokale Tics

Einfache vokale Tics	Komplexe vokale Tics
Räuspern Schniefen, Schneuzen Husten, Hüsteln Nase hochziehen Prusten geräuschvolles Ein- oder Ausatmen Quieken, Quietschen, Grunzen Pfeifen, Summen Ausstoßen von Schreien Ausrufen von Silben (hm, eh, ah, ha) Ausstoßen von Tier- oder anderen Lauten Spucken	Echolalie Koprolalie Palilalie Sprechblockaden atypische Sprachwendungen Ausrufen von Sprachfragmenten Ausrufen anderer sozial unangemessener Wörter (Englisch: non-obscene complex socially inappropriate behaviour, NOSI)

 

Komorbiditäten

Neuere Untersuchungen haben nachweisen können, dass bei etwa 80-90% aller Patienten mit Tourette-Syndrom Komorbiditäten, d.h. neben den Tics weitere (psychische) Symptome bestehen. Ein Tourette-Syndrom ohne Komorbiditäten besteht nur etwa bei 10-20% der Patienten. Es wird diskutiert, ob dementsprechend eine Differenzierung in zwei Unterformen (Tourette-Syndrom plus (mit Komorbiditäten) und Tourette-Syndrom only (ohne Komorbiditäten)) sinnvoll ist. Letzteres ist auch durch geringere Tics gekennzeichnet und stellt somit eine Übergangsform zur chronischen motorischen und transienten Tic-Störung dar.
Im Kindes- und Jugendalter sind die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) (in etwa 50%) und die Zwangsstörung (in etwa 30%) die häufigsten Komorbiditäten. Als weitere psychiatrische Begleitsymptome des Tourette-Syndroms gelten eine Störung des Sozialverhaltens, ein oppositionelles, aufsässiges Verhalten, Lernstörungen, Angststörungen, Depressionen, Schlafstörungen und autoaggressives Verhalten. Es ist gut belegt, dass mit zunehmender Anzahl und Schwere der Komorbiditäten auch die Schwere der Tics steigt. Studien zur Lebensqualität von Kindern mit Tourette-Syndrom haben gezeigt, dass eine ADHS und eine Zwangsstörung meist zu einer weitaus stärkeren Beeinträchtigung führen als die Tics. Daher müssen diese Symptome besonders beachtet und wenn notwendig behandelt werden.
Bei Erwachsenen stellen Zwangssymptome vermutlich die häufigste Komorbidität dar. Häufig besteht allerdings auch eine Depression, gefolgt von Symptomen einer (ins Erwachsenenalter fortbestehenden) ADHS und einer Störung der Impulskontrolle. Schwere autoaggressive Handlungen finden sich im Erwachsenalter nur selten. Neuere Untersuchungen zur Lebensqualität von Erwachsenen mit Tourette-Syndrom haben gezeigt, dass nicht etwa die Tics, sondern depressive Symptome und Zwänge meist die stärkste Beeinträchtigung hervorrufen. Daher selten stets auch an das Vorliegen dieser Symptome gedacht werden.

 

Epidemiologie und Verlauf

Für das Tourette-Syndrom wird weltweit eine Häufigkeit von etwa 1% vermutet. Motorische und transiente Tics sind deutlich häufiger. So wird angenommen, dass bei etwa 10-15% aller Grundschüler zu irgendeinem Zeitpunkt Tics auftreten. Aus ungeklärter Ursache tritt das Tourette-Syndrom bei Jungen und Männern etwa viermal häufiger auf als bei Mädchen und Frauen.
Tics beginnen im Mittel im Grundschulalter zwischen 6 und 8 Jahren. Treten sie erstmals im Erwachsenenalter auf, ist zunächst an eine symptomatische Ursache zu denken, auch wenn unter Experten Einigkeit darin besteht, dass eine Tic-Störung sehr selten auch erst nach dem 18. Lebensjahr beginnen kann. Ein Zusammenhang zwischen dem Manifestationsalter und der Tic-Schwere besteht nicht. In der Mehrzahl ist der Beginn schleichend. Motorische Tics treten im Mittel zwei bis drei Jahre früher ein als vokale Tics. Die stärkste Ausprägung der Tics besteht im Mittel zwischen dem 10. und 12. Lebensjahr. Im weiteren Verlauf kommt es bei mehr als 95% der Patienten zu einer spontanen Besserung, so dass der Verlauf einer Tic-Störung – und auch des Tourette-Syndroms - überwiegend gutartig ist. Schwere Verläufe mit extrem starken Tics sind selten. Der Verlauf ist durch spontane Fluktuationen hinsichtlich Art und Schwere der Tics gekennzeichnet. Bei den meisten Betroffenen nehmen Tics bei Anspannung, Stress, Unruhe, Freude und Langeweile zu und flauen bei Ruhe, Entspannung und Konzentration ab. Manchmal lassen sich Tics durch externe Stimuli auslösen. Tics haben keinen Einfluss auf die Lebenserwartung.

 

Genetik und epigenetische Faktoren

Tic-Erkrankungen liegt wahrscheinlich ein komplexes Vererbungsmuster zugrunde, bei dem verschiedene Gene dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit für das Auftraten der Erkrankung zu erhöhen. Je nach verändertem Genort resultiert vermutlich ein anderes klinisches Bild der Erkrankung. Ein viel versprechendes Kandidatengen – d.h. ein Gen, das mit hoher Wahrscheinlichkeit mit dem Eintreten eines Tourette-Syndroms oder einer Tic-Störung verknüpft ist - ist derzeit noch nicht bekannt. Für Angehörige ersten Grades wird das Risiko, an einem Tourette-Syndrom zu erkranken, auf 5-15% geschätzt, für Tics allgemein auf 10-20%.
Neben genetischen Faktoren sind bei der Manifestation von Tic-Erkrankungen vermutlich auch (bis heute allerdings nicht definierte) erworbene Faktoren bedeutsam. So wurden Komplikationen während der Geburt ebenso wie Infektionen in der Kindheit in Betracht gezogen. Für Patienten mit Tics oder Zwängen, bei denen zuvor in engem zeitlichen Zusammenhang ein Streptokokken-Infekt nachgewiesen werden konnte, wurde der Terminus PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) vorgeschlagen. Ob dies als eigenständige Erkrankung zu verstehen ist, wird kontrovers diskutiert. Es wird derzeit empfohlen, entsprechende Behandlungen (beispielsweise mit Antibiotika oder immunmodulierenden Substanzen) ausschließlich im Rahmen von Studien durchzuführen.

 

Ursache des Tourette-Syndroms

 

Es gilt als sicher, dass dem Tourette-Syndrom eine Störung in sogenannten Regelkreisen des Gehirns (motorische und somatosensorische Anteile der kortiko-striato-thalamo-kortikalen - insbesondere der fronto-strialen und limbischen - Regelkreise) zugrunde liegt. Diese Regelkreise stellen Verbindungen verschiedener Hirnregionen dar, insbesondere des Stirnhirns, der Basalganglien und des limbischen Systems. Weiterhin gilt eine Störung in verschiedenen Botenstoff-Systemen, insbesondere dem dopaminergen System (sowohl innerhalb der Basalganglien, als auch im Stirnhirn) als erwiesen im Sinne einer Überaktivität dieses Systems. Medikamente, die die Bindungsstellen für Dopamin blockieren (sogenannte Dopaminrezeptor-Antagonisten), wirken dieser Überaktivität entgegen und führen so vermutlich zu einer Reduktion der Tics. Wahrscheinlich bestehen darüber hinaus aber auch Veränderungen in anderen Botenstoff-Systemen, etwa eine verminderte Funktion im serotonergen System.

Allgemeine Vorbemerkungen

Für viele Patienten und die betroffenen Familien stellt bereits die Diagnose eine deutliche Entlastung dar. Bei Kindern kommt der Aufklärung der Lehrer eine wichtige Bedeutung zu. Bei allen Patienten mit Tourette-Syndrom ist zu prüfen, ob neben den Tics auch psychiatrische Komorbiditäten – etwa eine Zwangsstörung, ADHS oder Depression - bestehen, da diese oft zu einer weitaus stärkeren Beeinträchtigung der Lebensqualität führen als die Tics und somit meist vorrangig behandelt werden müssen.
Bei der Beurteilung der Wirksamkeit einer Behandlung müssen die spontanen Fluktuationen der Tics berücksichtigt werden. Behandlungsempfehlungen für Tics sind nicht abhängig von der Art der Tics oder der Tic-Störung und gelten auch für symptomatische Tics. Die Behandlung von Kindern unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der bei Erwachsenen. Allerdings hat die nur bei Kindern auftretende transiente Tic-Erkrankung meist einen besonders gutartigen Verlauf und bedarf wegen der geringen Symptomausprägung und des selbstlimitierenden Verlaufs kaum jemals einer Behandlung.

 

Medikamentöse Behandlung
Dopaminrezeptor-Antagonisten

Dopaminrezeptor-Antagonisten (Neuroleptika, NL) gelten als Substanzen der 1. Wahl in der Behandlung von Tics, auch wenn sie recht häufig zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen führen. Neue Untersuchungen haben allerdings zeigen können, dass NL-induzierte tardive Dyskinesien bei Patienten mit Tourette-Syndrom nur extrem selten eintreten. Alle Dopaminrezeptor-Antagonisten sollten einschleichend dosiert und langsam bis zum Eintritt einer positiven Wirkung oder nicht tolerabler Nebenwirkungen gesteigert werden.

Typische (klassische) Neuroleptika: Haloperidol, Pimozid

Haloperidol ist bis heute das einzige in Deutschland für die Behandlung des Tourette-Syndroms zugelassene Medikament. Die Wirkung von Haloperidol und auch von Pimozid gilt als belegt. Wegen stärkerer Nebenwirkungen (am häufigsten Müdigkeit, Gewichtszunahme und Sexualfunktionsstörungen) sind beide Substanzen aber lediglich als Reservepräparate einzustufen. Andere klassische Neuroleptika haben in Deutschland in der Behandlung von Tics keine Bedeutung.

 

Benzamide und atypische Neuroleptika: Tiaprid, Sulpirid, Risperidon, Aripiprazol

Tiaprid ist ausschließlich in Deutschland, der Schweiz und Österreich erhältlich. Auch wenn die Wirksamkeit von Tiaprid auf Tics bisher kaum in Studien untersucht wurde, gilt es in Deutschland bei Kindern seit Jahren als Medikament der 1. Wahl. Häufigste Nebenwirkungen sind - wie bei allen Benzamiden - Müdigkeit, Schwindel, Appetit- und Gewichtszunahme, Hyperprolaktinämie und Sexualfunktionsstörungen. Auch für Sulpirid liegen nur wenige unkontrollierte Studien vor, die eine positive Wirkung von Sulpirid auf Tics (und möglicherweise auch auf Zwänge) annehmen lassen.
Unter den atypischen NL ist Risperidon das bei weitem am besten untersuchte Medikament. Es führt sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen zu einer Tic-Verminderung um 41-62%. Das atypische NL Aripiprazol wirkt als bisher einzige Substanz nicht als voller Dopamin-D2-Antagonist, sondern sowohl am Dopamin-D2- als auch am 5-HT1A-Rezeptor als Partialagonist. Obwohl Aripiprazol erst 2004 in Deutschland zugelassen wurde, liegen bereits zahlreiche Fallberichte und kleine offene Studien mit insgesamt über 100 Patienten mit Tourette-Syndrom vor, in denen über positive Behandlungsergebnisse berichtet wird. Aripiprazol führt im Gegensatz zu anderen NL nicht zu einer Gewichtszunahme, Prolaktinerhöhung und Sexualfunktionsstörung, und seltener zu extrapyramidal-motorischen Symptomen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Unruhe, Schlafstörungen, aber auch Schläfrigkeit, Kopfschmerzen und gastrointestinale Symptome. Trotz fehlender Studien und der hohen Kosten wird es mittlerweile sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen oft zur Behandlung von Tics eingesetzt.
Für alle weiteren Atypika (Amisulprid, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Sertindol, Ziprasidon) liegen entweder nur wenige kontrollierte Studien mit kleinen Fallzahlen oder gar nur Fallberichte vor, so dass eine abschließende Beurteilung der Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Behandlung von Patienten mit Tic-Störungen nicht vorgenommen werden kann.

Dopaminspeicher-Entleerer: Tetrabenazin

Fallstudien lassen annehmen, dass Tetrabenazin zu einer Verminderung von Tics führt. Vermutlich verursacht Tetrabenazin häufiger als Neuroleptika Müdigkeit und eine Depression. Es kann als Reservepräparat eingestuft werden, wenn eine neuroleptische Behandlung nicht erfolgreich oder kontraindiziert ist.

 

Dopamin-Agonisten

Uneinheitliche Ergebnisse liegen zu der Frage vor, ob auch Dopaminrezeptor-Agonisten in niedriger Dosis zu einer Tic-Verminderung führen. Während Pergolid in mehreren kleinen Studien wirksam und gut verträglich war, konnte für Talipexol und Pramipexol kein positiver Effekt nachgewiesen werden.

Noradrenerg-wirksame Substanzen: Clonidin, Guanfacin und Atomoxetin

Clonidin, Guanfacin und Atomoxetin werden vornehmlich bei Kindern und Jugendlichen mit Tics und komorbider ADHS eingesetzt. Während die Wirkung von Clonidin auf die ADHS als erwiesen gilt (wenn auch die Effektstärke deutlich geringer ist als bei Methylphenidat), ist die Datenlage zur Wirkung auf Tics widersprüchlich. Bei komorbider ADHS und Tic-Störung könnte der positive Effekt auf die Tics auch durch eine indirekte Wirkung infolge der Verbesserung der ADHS erklärt werden. Häufigste Nebenwirkungen sind Müdigkeit und Schwindel. Bei stärker ausgeprägten Tics (mit und ohne ADHS) ist eine Monotherapie mit Clonidin in der Regel unzureichend. Guanfacin ist in Deutschland nicht erhältlich. Atomoxetin, ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, ist in Deutschland seit 2005 für die Behandlung der ADHS bei Kindern und Jugendlichen zugelassen. Ob Atomoxetin zusätzlich eine direkte Tic unterdrückende Wirkung hat, ist umstritten.

 

Weitere medikamentöse Behandlungen
Botulinumtoxin

Eine Behandlung mit lokalen Botulinumtoxin-Injektionen kann in Erwägung gezogen werden, wenn einzelne wenig fluktuierende Tics (hervorgerufen durch gut identifizierbare und zugängliche Muskeln) zu einer relevanten klinischen Beeinträchtigung führen. Nach bisherigen Erfahrungen ist die Wirksamkeit bei motorischen Tics im Gesicht und am Nacken am besten. Allerdings wurde mehrfach auch über Behandlungserfolge bei vokalen Tics berichtet.

Cannabinoide und Cannabismedikamente

Neben Berichten von Patienten über positive Wirkungen von Cannabis sativa auf verschiedene Symptome des Tourette-Syndroms, fanden sich in zwei kleinen Studien Hinweise auf eine Tic reduzierende Wirkung von delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC), dem am stärksten psychotrop wirksamen Inhaltsstoff der Cannabispflanze. Die Wirkung gilt allerdings nicht als erwiesen. Beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) kann seit kurzem alternativ auch ein Antrag für eine Behandlung mit einem Cannabis-Extrakt oder –kraut gestellt werden.

GABAerg wirksame Substanzen

Unter verschiedenen Gamma-Aminobuttersäure (GABA) verstärkend wirkenden Substanzen konnte lediglich für Topiramat in einer kontrollierten Studie eine Tic vermindernde Wirkung festgestellt werden.

Nikotin

Es gibt Hinweise darauf, dass Nikotin (als Kaugummi oder Pflaster) die Tic unterdrückende Wirkung von Haloperidol verstärken kann. Allerdings traten oft intolerable Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen ein. Ob auch das Rauchen von Nikotinzigaretten zu einer Verminderung von Tics führen kann, ist umstritten.
Immunmodulatorische Behandlungen
Auch wenn zahlreiche Befunde für eine immunologische Dysregulation bei Patienten mit Tourette-Syndrom sprechen, kann eine Behandlung mit Plasmapherese, Immunglobulinen, Glukocorticoiden oder Antibiotika zum jetzigen Zeitpunkt nicht allgemein empfohlen werden. Ob eine solche Therapie unter der Verdachtsdiagnose PANDAS angezeigt ist, bleibt umstritten.

 

Verhaltenstherapeutische Behandlung
Habit Reversal Training und Exposure and response prevention-Verfahren

Das Habit Reversal Training (HRT) ist eine verhaltenstherapeutische Technik, deren Hauptelement das Einüben eines alternativen Verhaltens darstellt. Patienten mit Tics sollen dafür das den Tics vorangehende Vorgefühl bewusst wahrnehmen, um dann vor Eintritt des Tics eine Alternativbewegung auszuführen, die mit der Durchführung des Tics inkompatibel ist. Das Exposure and response prevention (ERP)-Verfahren zielt darauf ab, den von Patienten mit Tics oft beschriebenen Automatismus zu unterbrechen, dass einem Vorgefühl immer auch ein Tic folgen müsse. Ersten Studien zufolge führen beide Techniken zu einer Tic-Reduktion von 30-35%.

 

Operative Behandlung mittels tiefer Hirnstimulation

Kleinen und meist unkontrollierten Studien zufolge führt die tiefe Hirnstimulation nicht nur zu einer Verminderung der Tics, sondern auch von psychiatrischen Komorbiditäten wie Zwang, Depression, Angst und Autoaggression. Unklarheit besteht derzeit allerdings noch über den geeigneten Zielpunkt. Nach heutigem Kenntnisstand stellt die tiefe Hirnstimulation eine viel versprechende Behandlungsalternative für schwer betroffene und Therapie resistente erwachsene Patienten dar.

 

Pragmatische Therapie

Alle zur Behandlung von Tics verfügbaren Therapien beeinflussen nach heutigem Kenntnisstand weder die Ursache noch den Verlauf der Erkrankung. Eine Behandlung der Tics sollte immer dann empfohlen werden, wenn die Tics stark ausgeprägt sind oder zu einer deutlichen psychosozialen Beeinträchtigung führen. Substanzen, die vornehmlich eine Tic-Art verbessern, sind (mit Ausnahme von Botulinumtoxin) nicht bekannt. Realistisches Therapieziel ist eine Tic-Reduktion um etwa 50%.
Als Therapie der 1. Wahl gelten bei Kindern Tiaprid (z.B. Tiapridex®), Risperidon (Risperdal®) und Aripiprazol (Abilify®), bei Erwachsenen Sulpirid (z.B. Dogmatil®), Risperidon (Risperdal®) und Aripiprazol (Abilify®). Haloperidol (z.B. Haldol®), das einzige zur Behandlung von Tics zugelassene Medikament, wird wegen stärkerer Nebenwirkungen nicht mehr zur Behandlung von Tics empfohlen. Einer Umfrage zufolge ist Risperidon das von europäischen Tourette-Experten am häufigsten empfohlene Medikament bei Kindern und Jugendlichen. Vermutlich ist die Tic unterdrückende Wirkung dieser NL vergleichbar, das Nebenwirkungsprofil aber verschieden. Aripiprazol bietet den Vorteil, dass es nicht zu Gewichtszunahme, Prolaktinerhöhung und Sexualfunktionsstörungen führt und seltener als andere NL Müdigkeit und extra-pyramidalmotorische Nebenwirkungen hervorruft. Nachteil einer Behandlung mit Aripiprazol sind die hohen Kosten, die deutlich über den Behandlungskosten mit anderen NL liegen. Als Alternativen bei unbefriedigendem Behandlungserfolg können andere atypische NL, Pimozid (Orap®), Kombinationen der genannten Substanzen oder Tetrabenazin (z.B. Nitoman®) eingesetzt werden. Bei ausgewählten Patienten kommt auch ein Behandlungsversuch mit Botulinumtoxin und Cannabinoiden (THC) in Betracht. Obwohl die Behandlung mit allen empfohlenen Medikamenten eine off-label-Verordnung darstellt, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen in aller Regel die Behandlungskosten (mit Ausnahme von THC). Vor Umstellung der Medikation sollte stets eine Dosissteigerung bis zum Eintritt von Nebenwirkungen erfolgen. Die Dosierung sollte im Verlauf den spontanen Fluktuationen der Tics angepasst werden. Wünscht der Patient keine medikamentöse Behandlung, kann ein Therapieversuch mit Habit Reversal Training oder Exposure and response prevention durchgeführt werden. Bei schwerst betroffenen, Therapie resistenten Patienten kann eine tiefe Hirnstimulation in Betracht gezogen werden, die allerdings nur in Zentren vorgenommen werden sollte, die sowohl in der Behandlung von Tourette-Patienten als auch der tiefen Hirnstimulation über eine langjährige ausgewiesene Expertise verfügen.

 

Unwirksame Behandlungen

Eine tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie gilt ebenso wie isoliert durchgeführte Entspannungsverfahren als unwirksam in der Behandlung von Tics. Viele Patienten führen – trotz fehlendem Wirknachweis - alternative Behandlungen mit Nahrungsergänzungsmitteln, Vitaminpräparaten, Diät und Massage durch, ohne ihren behandelnden Arzt darüber zu unterrichten. Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) war in zwei kontrollierten Studien unwirksam.

 

Als Universitätsklinik mit der derzeit größten Sprechstunde für Patienten mit Tourette-Syndrom in Deutschland sind wir nicht nur darum bemüht, unsere Patienten stets optimal zu beraten und zu behandeln, sondern auch ständig neue wissenschaftliche Erkenntnisse zur Ursache und Therapie dieser Erkrankung zu gewinnen. Dies ist allerdings nur dadurch möglich, dass sich Menschen mit Tourette-Syndrome bereit erklären, an wissenschaftlichen Studien teilzunehmen. Sehr herzlich bedanken wir uns an dieser Stelle bei der großen Zahl von Personen, die uns in den vergangenen Jahren durch ihre Teilnahme an wissenschaftlichen Untersuchungen bei der Erforschung des Tourette-Syndrom aktiv unterstützt haben.
Nachfolgend stellen wir Ihnen alle Studien vor, die aktuell in unserer Klinik durchgeführt werden. Zu jeder Studie finden Sie zudem eine ausführliche Patienteninformation. Sofern Sie Interesse an einer Teilnahme an einer der unten aufgeführten Studien haben, stehen wir Ihnen gerne für weitere Fragen persönlich zur Verfügung. Bitte wenden Sie sich hierfür direkt an eine der Mitarbeiterinnen unserer Sprechstunde bzw. an die jeweils angegebenen Kontaktpersonen.

 

1. Beeinflusst eine erfolgreiche Verhaltenstherapie mittels "Habit Reversal Training" pathologisch veränderte Verbindung im Gehirn von Patienten mit Gilles de la Tourette-Syndrom?
2. Prospektive, randomisierte, doppelblinde, crossover Langzeitstudie zur klinischen Wirksamkeit der bilateralen pallidalen und thalamischen tiefen Hirnstimulation bei therapierefraktärem Tourette-Syndrom.
3. Persönlichkeitsakzentuierungen bei Patienten mit Gilles de la Tourette-Syndrom.
4. Tic-Unterdrückung bei Patienten mit Gilles de la Tourette-Syndrom.
5. Untersuchung der Serotonin-Transporter-Bindung mittels [123I]ADAM SPECT bei Patienten mit Tourette-Syndrom und Zwangserkrankung vor und  während der Behandlung mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer.

• Broschüre mit Fragen und Antworten
• Leitfaden für Lehrer
• Tourette-Gesellschaft Flyer
• Information zur Tourette-Sprechstunde
• Leitlinien der DGN zur Behandlung von Tic-Störungen
• Buchtipp