Trauma

Anatomisches Model eines Fußes

Die Verletzungen von Fuß und Sprunggelenk gehören zu den häufigsten Verletzungen überhaupt. Da sich an den Füßen mehr als ein Viertel aller Knochen des menschlichen Körpers befinden (Abb.), sind diese Verletzungen mannigfaltig und betreffen aufgrund der vielen Knochen besonders häufig auch die dazwischen liegenden Gelenke. Werden diese nicht präzise rekonstruiert, können im Verlauf Gelenkverschleiß, Funktionseinschränkungen und damit verbundene Schmerzen auftreten. Aufgrund eines möglichen Knorpelschadens kann dies auch bei guter Rekonstruktion auftreten, da zerstörter Knorpel zurzeit noch nicht ersetzt werden kann.

Pilonfrakturen

Frakturen des OSG

Frakturen des Rückfußes

Frakturen des Mittelfußes

Frakturen des Vorfußes

Pilonfrakturen

Präoperatives Röntgenbild bei einer Pilon-tibiale Fraktur

Pilonfrakturen sind Brüche der distalen Tibia mit oder ohne Beteiligung der Fibula. Sie entstehen durch Krafteinwirkung vom Fuß her, die z. B. bei  Verkehrsunfällen oder Stürzen aus größeren Höhen vorkommt. Hierbei wirkt das Sprungbein als Impaktor, so dass neben einer Gelenkbeteiligung häufig auch eine Trümmerfraktur der distalen Tibia besteht.

Postoperatives Röntgen einer operativ versorgten Pilon-tibiale Fraktur. Die anatomische Rekonstruktion ist gegeben.

Bei einem solchen Bruch kann, aufgrund der nur dünnen Weichteilverhältnisse, die durch die Fraktur häufig komprimiert sind, nur ein zweizeitiges operatives Vorgehen erfolgen. In einer ersten Operation erfolgen die Wiederherstellung der Fibula meist mit einer Platte und die temporäre Transfixation des Schienbeins mit dem Fuß. Hierbei wird ein Fixateur-externe-System (so genannter äußerer Spanner) angewendet. Im weiteren Verlauf erfolgt dann, nach Konsolidierung der Weichteilverhältnisse, in einer zweiten Operation die Wiederherstellung der Gelenkfläche und des distalen Schienbeinbruches mittels Platten und Schrauben, möglichst in minimalinvasiver Methode.

Frakturen des OSG

Frakturen des OSG sind die häufigsten Frakturen und machen 10% aller Frakturen aus. Es treten somit zwischen 5000 und 15000 Frakturen des oberen Sprunggelenkes in Deutschland pro Jahr auf. Hierdurch werden Kosten von 50 – 500 Tausend Euro verursacht, die sich aus den Behandlungskosten, aber auch aus den Folgekosten, wie Krankengeld, Rentenansprüchen etc. zusammensetzen.

Die Einteilung der Außenknöchelfrakturen wird zumeist nach der Klassifikation von Weber vorgenommen. Hierbei wird die Bruchhöhe in Beziehung zur Syndesmose gesetzt.

Im Falle von stabilen Frakturen, die nicht disloziert sind, ist meist  ein konservatives Vorgehen im Gips indiziert. Dasselbe gilt für dislozierte Brüche, die ohne Operation wieder anatomisch eingerichtet werden können und danach stabil sind.

Indikationen für eine Operation sind ein instabiler Bruch oder wenn die anatomische Stellung durch ein geschlossenes Vorgehen nicht erreicht werden kann.  Hierbei erfolgt die Versorgung in Abhängigkeit vom Frakturtyp mittels Platten oder Schrauben

Röntgenbild einer Weber-C-Fraktur mit Beteiligung der Syndesmose (Gelenkverbindung zwischen Sprung- und Wadenbein). Im postoperativen Bild ist hier die Stellschraube zu erkennen, die die Weite zwischen Sprung- und Wadenbein hält.

Frakturen des Rückfusses

Frakturen des Rückfußes, d.h. des Sprungbeins (Talus) und Fersenbeins (Calcaneus), sind eher selten.  Die Folgen dieser Verletzungen sind jedoch erheblich, da sehr häufig schwere Gelenkfrakturen vorliegen.  Die Behandlung dieser Verletzungen ist schwierig und erfolgt in der Regel an Traumazentren.

Kalkaneusfrakturen

Frakturen des Fersenbeins sind im Vergleich relativ seltenen Frakturen, die häufig durch Rasanztraumen bei Autounfällen (Einklemmungen im Fußbereich) oder bei Stürzen aus großer Höhe auftreten können.

Fersenbeinfrakturen können sowohl operativ als auch konservativ behandelt werden. Ein wesentlicher Parameter bei der Indikation ist die Beteiligung der Gelenkfläche als auch insbesondere begleitende Weichteilschäden.

Durch die einwirkende Kraft beim Unfall, kann es bei Brüchen durch die geringe Haut und Weichteildeckung,  zu extremer Schwellung, gar mit Blasenbildung oder Hautnekrosen  kommen. In einem solchen Fall kann die Operation erst nach Besserung  bzw. Abschwellung der Weichteilverhältnisse erfolgen.

Bei der konservativen Behandlung erfolgt entweder die Behandlung im Gips oder in speziellen Orthesen oder komplett ohne äußere Schienung. Bei der semikonservativen Behandlung erfolgt die Aufrichtung und Stabilisierung der Fraktur durch das Einbringen von dünnen Drähten durch kleine Hautschnitte  Bei komplexen Brüchen mit Gelenkbeteiligung ist weiterhin eine offene Operation notwendig, bei der das Gelenk rekonstruiert und mit Schrauben und Platten gehalten wird.

Links: Präoperatives seitliches Röntgenbild einer Calcaneusfraktur. Eine Fraktur mit Beteiligung des unteren Sprunggelenkes ist zu erkennen.

Rechts: Präoperatives CT der Fraktur im Seitenvergleich zur gesunden, unverletzten Seite. Hierbei wird die Verbreiterung des Fersenbeins und die Beteiligung des Gelenkes noch deutlicher.

Talusfrakturen

Frakturen des Sprungbeines sind relativ seltene Frakturen. Sie werden mit einer Häufigkeit von 0.3 % aller Brüche und von 3,4 Prozent aller Frakturen im Fußbereich angegeben.  Sie entstehen, ähnlich wie die Brüche des Fersenbeins, durch Hochrasanztraumen wie Autounfälle oder Stürze aus großer Höhe.

Brüche des Sprungbeines sind aufgrund der anatomischen Gegebenheiten, insbesondere durch die Blutversorgung des Knochens, die am Sprungbein hauptsächlich über die Gelenkkapsel ohne eigene Gefäßversorgung erfolgt schwierig zu behandeln und sollte nur von erfahrenen Operateuren versorgt werden (Abb.). Die Gefäßversorgung kann bei Brüchen gestört werden, so dass es auch nach einer Operation, trotzprimär gutem Ergebnis, zu einer Knochennekrose, das heißt zum Absterben des Knochens noch im Verlauf bis zu drei Jahren kommen kann. Aus diesem Grund sind Frakturen des Sprungbeines als Notfälle anzusehen und gehören in einem Zeitfenster von 12 Stunden operativ versorgt. Dies gilt auch aufgrund der häufigen Weichteilbeteiligung, die durch eine deutliche und schnelle Schwellung gekennzeichnet sein kann und somit eine Operation danach unmöglich machen kann.

Darüber hinaus treten  diese Brüche häufig mit anderen Verletzungen und Brüchen des Fußes oder des Beines auf.

Dadurch, dass das Sprungbein zu 80 Prozent mit Knorpel überzogen ist und eine große Anzahl von   Gelenkanteile zum Schienbein und zu anderen Knochen im Fußbereich bildet, kann es auch nach anatomischer Wiederherstellung der Gelenkflächen als Spätfolge zu Gelenkverschleiß  und Funktionseinschränkungen kommen. Hier ist dann im Verlauf ggf. eine Sprunggelenksarthrodese (Versteifung des Gelenkes) oder eine -prothese notwendig (Abb.).

Arthrose sowohl im oberen Sprunggelenk als auch zum Mittelfuß hin.

Frakturen des Mittelfusses

Mittelfußfrakturen betreffen  die fünf Knochen des Mittelfußes (Kahnbein - Naviculare, Würfelbein - Cuboid, 3 Keilbeine - Cuneiformia).  Isolierte Frakturen der Mittelfußknochen sind sehr selten.  Meist handelt es sich um komplexe Verletzung mehrer Knochen und der angrenzenden Gelenke.  Diese angrenzenden Gelenke sind das Chopartglenk zum Rückfuß hin und das Lisfrancgelenk zum Vorfuß.

Diese Verletzungen verursachen aufgrund der komplexen Anatomie und der Verkennung bei mehrfachverletzten Personen, bei denen zunächst lebendbedrohliche Verletzungen behandelt werden müssen, Schwierigkeiten bei Diagnose und Behandlung und führen zu erheblicher Langzeitmorbidität.

Nur die isolierten Frakturen einzelner Fußwurzelknochen führen normalerweise nicht zu erheblichen Langzeitfolgen. Luxationsfrakturen einzelner Fußwurzelknochen führen aber schon zu höherer Langzeitmorbidität und sollten deshalb nicht unterschätzt werden. Die Luxationsfraktur des Lisfrancglenks ist als die häufigste schwere Fußwurzelverletzung immer noch selten und somit schwierig zu diagnostizieren Die anatomische Reposition ist bei Lisfranc-Luxations-Frakturen besonders schwierig und erfordert normalerweise ein operatives Vorgehen (Abb. 9)Bei verspäteter Versorgung ist die Wiederherstellung der korrekten Länge beider Fußsäulen und der Form des Längsgewölbes erheblich schwieriger. Die Chopart-Luxations-Fraktur ist seltener, aber durch vergleichbare Probleme charakterisiert. Verletzungen mit kombinierter Chopart- und Lisfranc-Luxations-Fraktur sind häufig Teil sog. „Crush“ (Autounfälle, Sturze mit erheblicher Krafteinwirkung) Verletzungen des Fußes mit ausgedehntem Weichteilschaden und sehr hoher Rate von Infektionen oder anderen KomplikationenDiese Verletzungen führen zur höchsten Langzeitmorbidität aller Fußverletzungen.

Osteosynthetische Versorgung einer Lisfranc-Luxationsfraktur.

Frakturen des Vorfußes

Vorfußfrakturen sind häufig und betreffen die Mittelfußknochen (diese befinden sich im Vorfuß und nicht im Mittelfuß) und/oder die Zehenknochen.  Diese Verletzungen sind in der Regel weniger schwerwiegend und leicht zu behandeln. Schwere Folgeschäden sind die Ausnahme.

Metatarsalefrakturen machen etwa ein Drittel aller Fußfrakturen aus.  Metatarsale 5 ist am häufigsten betroffen, gefolgt von Metatarsale 3, 2, 1 und 4 in Reihenfolge der sinkenden Häufigkeit.  Die Inzidenz von Stressfrakturen (Brüche durch wiederholt einwirkende nicht physiologische Kräfte, kein Unfallereignis)  weicht von dieser Häufigkeitsverteilung ab.  Die zentralen Metatarsalia (2-4) sind davon häufiger betroffen als Metatarsale 1 und 5.

Metatarsalestressfrakturen haben die höchste Inzidenz bei Patienten mit intensivster körperlicher Betätigung wie Aerobic, Ballet, Tanzen oder Laufen. Sie zeigen häufig einen punktuellen Schmerzen unter der Fußsohle, die belastungsabhängig sind.  Konventionelle Röntgenaufnahmen sind häufig wenig spezifisch. Spätere sichere Hinweise auf eine Stressfraktur sind Kallusbildung.  Falls sich die Diagnose klinisch nicht sichern lässt, kann dies auch in der Frühphase durch MRT oder Szintigraphie erfolgen.  Die Behandlung erfolgt bei inkompletten Frakturen durch Ruhigstellung im Gipsschuh oder in einer Orthese mit Entlastung für 4-6 Wochen.  Bei kompletten Frakturen ist die operative Therapie indiziert.

Metatarsalefrakturen werden durch direkten Impakt oder indirekte Krafteinwirkung verursacht.  Die einwirkenden Kräfte können von einfachem wiederholtem Stress (z.B. Marschfaktur bei Soldaten) bis zu komplexen Verletzungsmechanismen (Lisfranc-Luxationsfraktur bei Verkehrsunfallopfern) reichen.

Der Heilverlauf von Metatarsalefrakturen ist typischerweise günstig.  Die Inzidenz von Komplikationen wie Infektionen oder Pseudarthrosenbildung ist gering.  Ausnahme ist hier der proximale Schaftbereich von Metatarsale 5.  Insgesamt können aber auch posttraumatische Fehlstellungen bei verheilten Frakturen Probleme verursachen.

Struktur und Funktionsunterschiede zwischen den einzelnen Metatarsalia führen zu unterschiedlichem Management.  Deshalb sollte zwischen Frakturen des ersten, der zentralen (2-4) und des fünften Mittelfußknochens unterschieden werden.  Diese Einteilung lehnt sich an historische biomechanische Grundprinzipien d.h. dem „Dreibeinprinzip“ (Fersenbein, Metatarsale 1 und 5 Köpfchen) und an neue biomechanische Untersuchungen mit erheblicher Belastung im zentralen Bereich (Metatarsale 2 und 3) an.

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