Beinverkürzungen können angeboren sein, oder durch eine Verletzung, Infektion oder andere erworbene Erkrankungen verursacht werden. Beinverkürzungen von über 2 cm führen häufig zu Beschwerden: Durch die ungleich langen Beine entsteht eine Schiefstellung des Beckens. Als Folge verkrümmt sich die Wirbelsäule, so dass Schmerzen und frühzeitiger Verschleiß im Bereich der Hüften und an der unteren Wirbelsäule auftreten können. Zwar können Schuherhöhungen oder spezielle orthopädische Schuhe zum Ausgleich getragen werden, allerdings stellen diese eine für viele Patienten nicht tolerable funktionelle und auch kosmetische Beeinträchtigung dar.

Mittels der sog. Kallusdistraktion, d.h. langsamen, kontinuierlichen Zug eines heilenden Knochens, können selbst langstreckige Verlängerungen von Ober- oder Unterschenkelknochen erfolgen. Bei der bisher üblichen Behandlung mit einem äußeren Spanner (Fixateur externe) treten pro Patient zwischen 0,24 bis 1,17 Komplikationen auf: Einerseits werden an den Eintrittstellen der Drähte des Fixateur externe häufig schmerzhafte Infektionen beobachtet, die sich in die Tiefe auf den Knochen und auf die angrenzenden Gelenke ausbreiten können. Da die Drähte die Weichteile, d.h. die Haut, Muskeln und Sehnen durchspießen, um den Knochen zu stabilisieren, ist die Beweglichkeit der Gelenke deutlich herabgesetzt, so dass sich dauerhafte Bewegungseinschränkungen ausbilden können. Nach Entfernung des Fixateur externe kann sich das neugebildete Kallusgewebe verbiegen, verkürzen oder auch brechen. Die lange Tragedauer des Fixateur externe beträgt nicht selten 6 - 12 Monate und verzögert somit die Rehabilitation sowie den Wiedereintritt in das Arbeitsleben. Der voluminöse Fixateur stellt erfahrungsgemäß eine erhebliche physische und psychische Beeinträchtigung des Patienten dar.

Seit mehreren Jahrzehnten ist daher intensiv nach Möglichkeiten einer Beinverlängerung mit einem internen Implantat geforscht worden, die die Anwendung eines Fixateur externe vermeiden.

Beinverlängerungen mit dem neuartigen, voll implantierbaren ISKD-Verlängerungsnagel

Als erste Klinik in Europa wurde in der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Juni 2002 der ISKD-Verlängerungsnagel erfolgreich eingesetzt, um die außerordentlichen Vorteile der Kallusdistraktion zu nutzen, ohne die Nachteile der externen Fixateure in Kauf nehmen zu müssen.

Der sog. "Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor", kurz ISKD-Nagel, ist ein neuartiger Verlängerungsnagel, der sich mechanisch durch Drehbewegungen von mindestens 3° im Bereich des durchtrennten, verlängernden Knochens verlängert. Der ISKD-Nagel besteht aus einem schmalen unteren, sowie einem breiteren oberen Nagelanteil, die ineinander verschieblich und miteinander über Ratschenmechanismen verbunden sind. Bei Drehbewegungen ab 3° zwischen dem oberen und unteren Nagelanteil wird der Ratschenmechanismus aktiviert, so dass der Nagel sich geringfügig verlängert. Der Ratschenmechanismus ist so konzipiert, dass 160 Drehbewegungen von 3° zu der angestrebten Verlängerung des ISKD-Nagels um 1mm führen.

Die zur Verlängerung erforderlichen Drehbewegungen von 3° können nach der Operation bereits bei Teilbelastung und bei Bewegungen des Beines auftreten. Wie wird nun das Ausmass der Verlängerung kontrolliert? Im Nagel befindet sich ein Magnet, dessen im Rahmen der Drehbewegungen auftretenen Polwechsel über einen kleinen Monitor gemessen werden. Der Monitor zeigt so die tägliche und die gesamte Verlängerungsstrecke an. Bei ungenügender Verlängerung erreicht der Patient durch vermehrte Bewegung die angestrebte Verlängerungsstrecke, während bei übermäßiger Verlängerung die Belastung und Bewegung kurzzeitig verringert wird.

Mit dem ISKD-Nagel können beim ausgewachsenen Patienten Verlängerungen des Ober- oder Unterschenkels zwischen 2 und 8 cm erreicht werden.

Da der Nagel sich vollständig im Knochen befindet, werden sämtliche bisherige Probleme und Komplikationen eines Fixateur externe (Infektionen, Schmerzen an den Eintrittstellen der Drähte, starke Bewegungseinschränkungen, Knochenverbiegungen, verzögerte Rehabilitation, geringer Behandlungskomfort) vermieden. Die potentiellen Operationsrisiken beinhalten Infektionen, Verletzungen von Nerven und Gefäßen, Bildung und Verschleppung eines Blutgerinnsels (generelle Risiken), sowie eine vorzeitige Konchenheilung, zu rasche Verlängerung, verzögerte oder ausbleibende Kallusregeneratbildung, Bewegungseinschränkungen und verbleibende Achsenfehler und Beinlängendifferenzen.

Ausschlusskriterien

Bei Kindern und jugendlichen Patienten mit noch offenen Wachstumsfugen sollte der Nagel nicht eingebracht werden, um die Wachstumsfugen nicht zu schädigen. Bei manchen Patienten verhindert ein zu enger oder zu stark verformter Markraum des Knochens, dass der gerade Verlängerungsnagel in den Knochen eingebracht werden kann. Bei Patienten mit einer ehemaligen Knocheninfektion wird die Indikation zur Behandlung mit einem Verlängerungsnagel sehr kritisch geprüft.

Operation / Zeitaufwand

Die Dauer der Operation beträgt 2-3 Stunden. Wesentlich günstiger gegenüber der Behandlung mit einem Fixateur externe ist auch das kosmetische Ergebnis, da die längste Narbe nur ca. 3cm lang ist. Der Eingriff wird meist in Rückenmarksnarkose durchgeführt. Ein Schmerzkatheter ist für die ersten Tage nach der Operation sinnvoll. Auf Wunsch des Patienten kann der Eingriff auch in Vollnarkose vorgenommen werden. Aufgrund blutsparender Operationstechniken muss nicht mit einer Bluttransfusion gerechnet werden und die Spende von Eigenblut ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.

Nach der Behandlung

Nach der Operation wird der Patient unter krankengymnstischer Anleitung an 2 Unterarmgehstützen mobilisiert. Die Gelenke werden in einer Bewegungschiene beübt. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt etwa 7 Tage. Dem Patienten wird die Funktionsweise des Nagels erklärt und ein spezielles Handbuch ausgehändigt. Die Verlängerung des Nagels wird mit einem externen Monitor gemessen. Bei unzureichender Verlängerung wird die gewünschte Verlängerungsstrecke durch gezielte Drehbewegungen erreicht. Bei übermäßiger Verlängerung wird die Belastung kurzzeitig reduziert. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen zunächst alle 1-2 Wochen ambulante Kontrolluntersuchen.

Der Patient kann normale Kleidung tragen, baden und duschen und das operierte Bein unter Zuhilfenahme von Gehstöcken mit 15kg belasten. Vielfach ist es auch möglich, noch während der Behandlung bereits wieder der normalen Tätigkeit nachzugehen und ein Kfz mit Automatikgetriebe zu führen, sofern das linke Bein betroffen ist.

Ist die gewünschte Verlängerungsstrecke erreicht und ist radiologisch eine beginnende Knochenbildung zu erkennen, geht der Patient zur Vollbelastung über. Durch krankengymnastische Übungsbehandlung wird die Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke beübt. Der Zeitpunkt der Arbeitsfähigkeit ist abhängig vom Beruf des Patienten, sitzende Tätigkeiten sind einige Wochen nach Abschluss der Verlängerung möglich.

Die Beinverlängerung erfolgt mit einer Geschwindigkeit von 1 mm pro Tag. Die Heilung des auseinandergezogenen Knochens benötigt in der Regel 2-3 Tage pro mm Verlängerung. Bei einer Beinverlängerung von 4cm ist der Abschluss der Behandlung nach etwa 4-5 Monate nach der Operation zu erwarten.

Eine Entfernung des ISKD-Nagels nach Knochenheilung ist nicht zwingend erforderlich, so dass im Gegensatz zu anderen Marknägeln zur Beinverlängerung in der Regel nur 1 Eingriff erforderlich ist.

Behandlungskosten

Liegen Beinlängendifferenzen oder Fehlstellungen vor, werden die Kosten in der Regel von den Krankenkassen übernommen. Bei kleinwüchsigen Menschen werden die Kosten vielfach übernommen, es muss aber eine zusätzliche Beurteilung durch einen Internisten und einen Psychiater eingeholt werden. Bei Menschen, die sich zu klein fühlen, auch wenn sie einem erheblichen Leidensdruck ausgesetzt sind und diesbezüglich fachärztliche Gutachten vorlegen, ist eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht zu erwarten. Meist bleibt nur die Möglichkeit, die Behandlungskosten selbst zu tragen. Hier hat die moderne Technik, wie auch in anderen Bereichen der Medizin, ihren Preis. Der Hauptanteil der Behandlungskosten entfällt auf die Implantate mit einem Stückpreis von ca. 8.500€. Die Gesamtbehandlungskosten für die Verlängerung von beiden Ober- oder beiden Unterschenkeln liegen bei etwa 50.000€. Die Kostenangaben dienen jedoch nur zur Orientierung und gelten für einen komplikationslosen Verlauf.

Fazit

Die neuartige Behandlung von Beinverkürzungen mit einem Verlängerungsnagel vermeidet die früher häufig beobachteten Fixateur-bedingten Probleme und Komplikationen wie schmerzhafte Weichteil- und Muskeltransfixationen, Pininfektionen und psychische Belastung durch die lange Tragedauer des äußeren Gestelles. Weitere Vorteile der neuen Methode sind die deutlich bessere Beweglichkeit der Gelenke, die beschleunigte Rehabilitation und schnellere Rückkehr zu alltäglichen Aktivitäten, sowie ein deutlich verbesserter Patientenkomfort. Für eine individuelle Beratung in unserer Sprechstunde für Rekonstruktive Chirurgie / Korrekturoperationen vereinbaren Sie bitte einen Termin (Tel.: 0511-532-2099, wochentags 8:00h – 15:00h).

Abb. 1 (links): Verkürzter Oberschenkelknochen einer 40-jährigen Patientin nach zweimaliger Fraktur. Neben der Verkürzung besteht am Oberschenkel eine O-Bein-Fehlstellung und ein Drehfehler.

Abb. 2 (rechts): Der Verlängerungsnagel ist in den Oberschenkelknochen eingebracht worden. Die O-Bein-Stellung und der Drehfehler wurden in der gleichen Operation korrigiert.

Abb. 3 (links): 6 Wochen nach der Operation ist der Oberschenkelknochen bereits um 3cm gewachsen.

Abb. 4 (Mitte): Nach 12 Wochen ist der Oberschenkelknochen um die gewünschte Länge von 6,5cm verlängert.

Abb. 5 (rechts): 6 Monate nach der Operation hat sich ein kräftiger Knochenschlauch um den Nagel formiert. Die Patientin kann bereits seit 6 Wochen mit dem vollen Körpergewicht auf das verlängerte Bein auftreten.

Abb. 6a und b: Beispiel einer Patientin mit einer Verkürzung des linken Beines: Der Beckenschiefstand mit krankhafter Verkrümmung der Wirbelsäule ist zu erkennen. Die Patientin verspürt beim Gehen erhebliche Schmerzen.

Abb. 7a und b: Nach der Operation sind die Beinlängen ausgeglichen, und das Becken und die Wirbelsäule gerade ausgerichtet.

Computer-assistierte Korrektur ausgeprägter Fehlstellungen mit dem Hexapod-Fixateur

Ausgeprägte Achsenfehlstellungen können an bestimmten anatomischen Lokalisationen vorteilhaft kontinuierlich mit einem Hexapod-Fixateur korrigiert werden, um die Gefahr eines Nerven- und Gefäßschadens zu minimieren. Mit Hilfe des Computers kann eine exakte Reposition komplexer Fehlstellungen in allen Ebenen über 6 längenverstellbare, zirkulär angeordnete Distraktoren erfolgen, welche nach der Korrektur gegen konventionelle Gewindestäbe ausgetauscht werden können.

: Abb.: Röntgenbilder nach offener Unterschenkelschaftfraktur und komplexer Translations- Valgus- Antekurvations- Fehlstellung vor (links) und nach Computer-assistierter Korrektur mit einem Hexapod-Fixateur (rechts).

Computer-assistierte Planung von Korrekturoperationen

Umstellungsoperationen bedürfen einer exakten präoperativen Planung. An der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover kann diese mit Hilfe einer speziellen Planungssoftware erfolgen, die eine exakte Berechnung der Beinachsen, Gelenkpositionen und Beinlängen, sowie die Simulation einer Umstellungsoperation ermöglicht.

: Abb.: Computer-assistierte Planung einer Korrekturoperationen bei kniegelenksnaher Beinfehlstellung. Links: Ausmessen der Gelenkwinkel, Gelenkpositionen und Beinlängen vor der Operation durch die Planungssoftware. Rechts: Simulation einer Tibikopfumstellungsoperation mit Neuberechnung der Beinachsen, der Gelenkorientierung und der Beinlänge.

Weitere Informationen:

Prof. Dr. C. Krettek, Klinikdirektor

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